關節(jié)置換術患者快速康復護理路徑構建

　　[摘要]目的:基于快速康復理念構建髖關節(jié)置換術患者的臨床護理路徑。方法:2019年10月～2019年12月，選取15名骨科快速康復外科的專家為咨詢對象，在查閱文獻、證據(jù)檢索及評價分析的基礎上，構建全髖關節(jié)置換術患者的臨床護理路徑指標，形成專家咨詢問卷，應用德爾菲法對專家進行兩輪咨詢。結(jié)果:兩輪咨詢問卷的回收率均為100%，權威系數(shù)為0.86;變異系數(shù)為0.07～0.19，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.33～0.64，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論:兩輪咨詢結(jié)果可靠，為全髖關節(jié)置換術患者的護理臨床路徑應用提供提供參考依據(jù)。

　　[關鍵詞]全髖關節(jié)置換;快速康復外科;臨床護理路徑;德爾菲法

　　《護理與康復》(月刊)創(chuàng)刊于2002年，是浙江省衛(wèi)生廳主管、浙江省護理學會主辦，國內(nèi)外公開發(fā)行的綜合性護理技術類期刊，以“傳遞護理學信息，提高理論與技術水平，促進護理學科發(fā)展”為宗旨。在廣大作者的呵護，讀者的支持下，堅持質(zhì)量第一，面向臨床護士，不斷創(chuàng)新，持續(xù)穩(wěn)步發(fā)展。

　　全髖關節(jié)置換術(totalhiparthroplasty，THA)是臨床上廣泛應用的治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎等關節(jié)疾病的有效手段。快速康復外科(Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是指基于循證醫(yī)學證據(jù)，采用圍手術期優(yōu)化措施，減輕圍手術期機體的應激反應，從而更好地預防術后并發(fā)癥并加快患者術后恢復，縮短患者術后康復時間[1]。髖關節(jié)置換術患者快速康復可有效縮短患者住院時間，顯著提高患者生活質(zhì)量和滿意，增加經(jīng)濟效益[2]。臨床護理路徑(Clinicalnursingpathway，CNP)是協(xié)助護理人員有計劃、有目的、有預見性地進行護理工作的工具，包括入院、檢查、治療與用藥、圍術期和出院等多個環(huán)節(jié)，健康教育貫穿始終，在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中使患者對健康教育的需求可以得到滿足[3]，配合各項治療與護理，提升依從性，從而達到最佳的治療和護理效果。本研究將快速康復外科理念應用于髖關節(jié)置換術診療護理環(huán)節(jié)中，構建髖關節(jié)置換術患者快速康復的臨床護理路徑，以期規(guī)范護理行為和提升護理質(zhì)量，為進一步促進骨科快速康復的發(fā)展提供參考依據(jù)。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料:

　　本研究成立了包括骨科學、護理學、康復學和麻醉學在內(nèi)的9名醫(yī)療護理專家(其中正高職稱2人，副高職稱3人，中級職稱1人、初級職稱2人)的臨床護理路徑核心小組，主要任務是文獻查閱，在文獻回顧、證據(jù)分析等基礎上，制定全髖關節(jié)置換術患者快速康復的臨床護理路徑條目框架，編制專家咨詢表，遴選函詢專家，回收問卷，數(shù)據(jù)分析，整理并提取意見。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

　　1.2臨床護理路徑構建方法

　　1.2.1文獻回顧:本研究以“髖關節(jié)置換術”“快速康復”“臨床路徑”“臨床護理路徑”及其同義名詞等的中英文單詞為關鍵詞，通過檢索CNKI、萬方、維普、PubMed、Embase、Co-chraneLibrary等數(shù)據(jù)庫中2009年～2019年的相關文獻，篩選并閱讀大量文獻，以循證為基礎的系統(tǒng)評價性文獻和較高質(zhì)量的隨機對照試驗結(jié)果為主，同時重點參考國家衛(wèi)健委頒布的2019年版的骨科臨床路徑中的“股骨頭壞死人工髖關節(jié)置換術臨床路徑”及相關臨床路徑[4];參考2016年版《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復———圍術期管理策略專家共識》等[5]和2018年版《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》[1]，及促進術后恢復學會(ERAS)發(fā)布的《2019年ERAS建議:全髖關節(jié)置換術和全系關節(jié)置換術圍術期護理共識聲明》[6]等。在循證的基礎上通過文獻回顧和證據(jù)分析篩選出質(zhì)量等級較高的證據(jù)，作為構建全髖關節(jié)置換術患者快速康復臨床護理路徑中條目池的參考依據(jù)。

　　1.2.2病歷回顧:系統(tǒng)回顧分析2018年1月～2018年12月收治于我院行髖關節(jié)置換手術患者48例，從中提取患者基本情況、診療護理項目(醫(yī)囑項目和非醫(yī)囑項目)、住院時間、住院費用、術前等待天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況等信息，作為制定臨床護理路徑住院天數(shù)和醫(yī)療與護理項目的依據(jù)。

　　1.2.3確定專家小組成員:專家遴選遵循代表性和權威性原則，專家入選標準:①就職于三級甲等綜合性醫(yī)院，有豐富的骨科、外科、護理管理等臨床工作經(jīng)驗;②在與骨科相關的臨床醫(yī)療或護理領域工作15年以上;③專業(yè)技術職稱在中級及以上;④具有本科及以上學歷;⑤愿意參與配合本研究。本課題選取深圳、廣州、佛山共15位專家進行咨詢。入選專家包括骨科、關節(jié)科、康復、麻醉科主任共6名、大外科、骨科、手術室護士長共6名、骨科、康復科、麻醉科醫(yī)生共3名。咨詢專家中男性5人(33.3%)，女性10人(66.7%)，平均年齡為46.0±5.25歲;其中博士5名(33.3%)，碩士5名(33.3%)，本科5名(33.3%);高級職稱6人(40%)，副高級職稱6人(40%)，中級職稱3人(20%)。

　　1.2.4編制專家咨詢問卷:專家咨詢問卷內(nèi)容包括:①第一部分:簡要說明研究背景、目的、填表說明及要求。②第二部分:THA患者快速康復的臨床護理路徑條目池，分為6個一級指標，24個二級指標，61個三級指標。要求專家按照Likert5級評分，對各項指標的重要性程度進行判定，判定等級為非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要，分別賦予1～5分。同時設置“修改意見”欄、“需要增加的指標”欄和“專家建議”欄，請專家予以說明。③第三部分:專家情況調(diào)查表，由專家基本情況、包括學歷、職稱及專家對指標的熟悉程度和判斷依據(jù)等內(nèi)容。熟悉程度分為:很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判斷依據(jù)按大、中、小三個等級依次賦值為實踐經(jīng)驗(0.5、0.4、0.3)，理論分析(0.3、0.2、0.1)，國內(nèi)外參考文獻(0.1、0.1、0.1)，主觀判斷(0.1、0.1、0.1)。

　　1.2.5專家咨詢:采用德爾菲專家咨詢法，通過E-mail、微信或發(fā)放和回收紙質(zhì)問卷征求專家意見。回收第一輪咨詢問卷后，根據(jù)咨詢結(jié)果，結(jié)合專家意見，經(jīng)課題組成員討論后調(diào)適、刪除或增加條目，編制成第二輪咨詢問卷發(fā)放給專家，收回問卷后對結(jié)果再次進行整理與分析，通過輪回征詢及反饋，直至專家意見基本趨于一致時結(jié)束調(diào)查。本研究共完成兩輪專家咨詢。

　　1.3統(tǒng)計學方法:

　　采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用專家積極系數(shù)、權威系數(shù)、專家意見的協(xié)調(diào)程度檢驗函詢的可靠性。以重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)、Kendall's協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度，用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

　　2結(jié)果

　　2.1專家的積極系數(shù)、權威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù):

　　兩輪函詢均發(fā)放函詢問卷15份，回收15份，均為有效問卷，有效回收率為100%，表明專家對函詢內(nèi)容有較高的積極性。本研究中專家的熟悉程度系數(shù)為0.88，判斷依據(jù)系數(shù)為0.84，權威系數(shù)為0.86。變異系數(shù)反映專家對某一條目評判意見的一致性，本研究兩輪咨詢各級指標的重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)，見表1。協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示專家對全部條目評價意見的協(xié)調(diào)程度，專家咨詢意見協(xié)調(diào)程度結(jié)果見表2。

　　2.2專家咨詢結(jié)果:

　　第1輪有12名專家(80%)提出修改意見和建議，第2輪有2名專家(13%)提出3條修改意見或建議。按照同意率>75%的標準，結(jié)合專家意見，查找文獻，經(jīng)臨床路徑研究小組成員討論后，總結(jié)專家觀點，修正原有觀點，對條目進行修改、刪除和增加。第1輪咨詢:1級指標6個，2級指標24個，3級指標61個。1級指標無變化;2級指標刪除條目8條，修改條目9條，增加條目4條，包含醫(yī)囑管理、健康宣教、藥物管理、安全管理、護理措施和康復指導六大模塊;3級指標中住院第1天護理處置中增加1條;術前日健康宣教增加3條;手術日在促進康復刪除2條，患者安全中修改1條，增加2條;術后第2～3天促進康復增加2條;術后3～5d營養(yǎng)刪除1條，增加1條，導管護理修改1條，增加2條;術后5～8d促進康復修改1條，增加3條;術后9～15d患者安全刪除1條，健康宣教增加1條，出院日護理評估修改1條，增加1條，康復指導增加2條，健康教育增加1條。第2輪咨詢:有專家提出營養(yǎng)指導內(nèi)容應細化，包括每天蛋白質(zhì)攝入的量化指導;指導正確的姿勢和活動應具體為預防髖關節(jié)脫位的姿勢和活動方法;需復診的特殊情況應具體寫清楚。確定后的臨床護理路徑1級指標6個，2級指標26個，3級指標64個。

　　3討論

　　3.1函詢結(jié)果的科學性:醫(yī)療護理工作者經(jīng)驗的合理綜合以及循證醫(yī)學證據(jù)的利用是臨床護理路徑設計的重要環(huán)節(jié)[7]。本研究采用文獻研究、病歷回顧、專家共識等方法構建全髖關節(jié)置換術患者快速康復的臨床護理路徑，嚴格把控專家函詢實施質(zhì)量，專家涉及醫(yī)療、護理、管理等多專業(yè)領域，較好地避免了因主觀性、專業(yè)限制等因素而產(chǎn)生的偏倚。兩輪專家函詢回收率均為100%，專家的熟悉程度系數(shù)為0.88，判斷依據(jù)系數(shù)為0.84，權威系數(shù)為0.86，均>0.70，表明專家積極程度、權威性較高，有較好的可接受信度[8]。兩輪變異系數(shù)波動范圍分別為0.12～0.19、0.07～0.13，均<0.25，說明專家意見趨向集中[9]。協(xié)調(diào)系數(shù)在0～l之間，W值越接近1，提示專家協(xié)調(diào)程度越好，對函詢條目認同程度越高[10]。本研究兩輪函詢專家協(xié)調(diào)程度分別為0.33～0.57、0.47～0.64，具有較好的協(xié)調(diào)程度，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義，表明專家可信程度較高。

　　3.2構建全髖關節(jié)置換術患者快速康復的臨床護理路徑的必要性:隨著老齡化社會的加速，老年人股骨頭壞死、股骨頸骨折的發(fā)生率逐年上升，髖關節(jié)置換術現(xiàn)已成為老年人治療髖部骨關節(jié)損傷的主要治療手段。但髖關節(jié)置換術術后并發(fā)癥較多，如疼痛控制不理想及康復鍛煉不到位，易導致關節(jié)脫位，手術效果受到嚴重影響[11]。髖關節(jié)置換術患者的入院、圍手術期及至出院的診療、護理環(huán)節(jié)中的全程健康宣教和康復管理顯得尤為重要。近十余年來，我國對加速康復外科的理念及其路徑普及和應用有了較為迅速的發(fā)展[1]。研究顯示，采用快速康復路徑可使髖膝關節(jié)置換患者實現(xiàn)手術后0～3d出院，能夠有效降低患者應激水平，減少術后并發(fā)癥、減輕患者疼痛程度，加快患者康復[12-14]。臨床護理路徑有助于規(guī)范護理行為，是促進護理質(zhì)量的管理手段。同時臨床護理路徑使診療護理的程序性得到強化，加強護理規(guī)范，使護士有預見性地完成各項工作，具有積極的引導作用[15]。研究顯示，快速康復臨床護理路徑能夠有效提高全髖關節(jié)置換術后患者的康復效果[16]。因此，本研究通過文獻研究，病歷回顧以及參考指南證據(jù)，基于德爾菲專家咨詢結(jié)果，規(guī)范地構建了基于快速康復理念的全髖關節(jié)置換患者的臨床護理路徑，為促進快速康復理念在全髖關節(jié)置換術護理應用提供實踐依據(jù)。綜上所述，本研究構建的全髖關節(jié)置換術快速康復臨床護理路徑涵蓋內(nèi)容全面、規(guī)范、詳細、簡便、易操作，可為快速康復理念在臨床骨科護理應用提供科學指導和參考。但本研究仍屬于探索階段，有待進一步開展應用研究，不斷完善本研究路徑，為進一步規(guī)范骨科快速康復臨床護理行為提供參考。