作者：邱五七　單位：北京市疾病預防控制中心

目前,我國公共衛生事業發展存在的一個突出問題是衛生體系發展極不平衡,特別是城市和農村公共衛生發展不平衡已經嚴重影響了我國公共衛生事業的整體發展。

1農村和城市公共衛生發展不平衡現狀

1•1農村和城市衛生機構和人員配置不合理目前我國農村和城市衛生資源配置和結構不合理,防治網絡不健全,80%的醫療資源集中在城市,其中2/3又集中在大醫院,這些大醫院貴族化現象日益明顯。相比之下,農村醫院的衛生資源缺乏,醫療設施落后,醫護人員素質不高,出現“破網”現象。第三次全國衛生服務調查地區平均每個縣(市、區)城市擁有醫院22•5個、疾控機構2•8個,農村擁有醫院4•9個、疾控機構1•6個。表明我國城市擁有醫院和疾控機構的數量遠高于農村地區。同時,單位面積各類醫療衛生機構分布數量以及千人擁有醫護人員數量在城市地區明顯高于農村。調查地區平均每10平方公里醫療衛生機構總數城市為1•41個,而農村只有0•21個;每千人口城市擁有執業醫師3•8人、注冊護士3•8人,而農村擁有執業醫師1•0人、注冊護士0•7人;城市地區疾病預防控制機構平均擁有執業(助理)醫師34•1名、檢驗人員14•4名;農村地區平均擁有執業(助理)醫師人數為21•5名、檢驗人員5•3名。從衛生技術人員職稱和學歷構成來看,城市地區疾病預防控制機構中高級職稱人員所在比例占50%,農村占31•4%,城市遠高于農村地區同類機構。農村地區疾病預防控制機構衛技人員學歷構成以中專所占比重最大,達63•1%,城市地區以大學本科、專科學歷比重最大,達58•1%。

1•2政府衛生經費在農村和城市地區之間分配不均由于我國政府財政衛生投入的80%集中在城市,農村衛生資金投入不足,導致農村衛生工作滯后,許多面向農村的基層衛生機構無力做好公共衛生和預防保健服務。1991~2002年,農村人均衛生事業費絕對值雖然由3•84元增長到13•75元,但是,仍然低于城市水平,城市人均衛生事業費用是農村的5倍之多(見表1)。我國三次國家衛生服務調查均顯示,政府的衛生事業費主要用于縣及縣以上醫院,而用于農村基層和預防保健的費用比較低。2002年平均每一個調查縣(市、區)的城市衛生事業經費投入為1588萬元,而農村衛生事業費投入為645萬元。城市地區疾病預防控制機構的財政補助收入與上級補助收入都遠高于農村地區同類機構,城市地區疾病預防控制機構總收入為1042•7萬元、財政補助為290•9萬元,而農村地區疾病預防控制機構總收入為175•8萬元、財政補助為57•7萬元。1997~2002年間城市地區疾病預防控制機構平均事業收入的總額和增長速度都遠遠高于農村地區同類機構,城市地區增長397•5%,農村地區增長35•2%。

1•3農村和城市居民醫療費用支出存在巨大差距從衛生服務利用經濟負擔上來看,城市地區和農村地區居民醫療衛生支出占家庭支出的比例分別為9•3%和12•9%,農村明顯高于城市。2000年農民人均衛生總費用為188•6元,城市居民人均衛生總費用為710•2元,前者是后者的1/4;全國居民個人衛生支出占總醫療費用的比重已達到60%以上,而農民個人支付的醫療費用則達到90%。2003年城市居民次均就診費為219元,次均住院費用為7606元;農村居民次均就診費為91元,次均住院費用為2649元,城市居民平均一次住院費用相當于一個農村地區農民的一年的總收入。

1•4我國現行的醫療保險制度同樣存在著嚴重的城市和農村之間的不公城市居民人均支配收入高,有能力支付更多的衛生費用,同時享受公費醫療或勞保醫療,而廣大農民在自身收入不高的情況下,又沒有任何社會醫療保障,衛生保健完全靠自費。2001年城鎮居民的可支配收入是農村居民純收入的2•9倍,還可以享受國家補貼的醫療保障;農民收入低得多,還必須承擔醫療保健的所有費用,人均醫療保健支出城鎮居民是農村居民的3•55倍。第三次全國衛生服務調查發現城市沒有任何醫療保險占44•8%,農村沒有任何醫療保險占79•1%。

1•5公共衛生服務的可及性和利用效果農村和城市差異顯著農村衛生資源不足,居民就醫不方便,公共衛生利用可及性差。第三次全國衛生服務調查顯示農村貧困地區有18%的家庭距最近的醫療機構超過了5公里,有1/4的家庭到最近的醫療機構的時間在30分鐘以上。農村和城市人口在醫療保健體制下存在巨大鴻溝,城市人口占我國總人口的15%,但是卻享有2/3的衛生保障服務,而剩下的85%的農村人口只能享用不到1/3的衛生保障服務。第三次全國衛生服務調查兒童計劃免疫接種卡建卡率城市94•7%、農村87•3%,有些農村兒童計劃免疫建卡率僅為82•2%;調查地區產婦產前檢查率為87•8%(城市為96•4%,農村為85•6%);農村公共衛生服務都處于較低水平,貧困農村地區不安全飲用水住戶比例高達50•3%,使用不衛生廁所的住戶比例高達91•3%。2000年全國第五次人口普查資料,中國人均期望壽命為71•4歲,其中,城鎮居民人均期望壽命75•21歲,農村居民人均期望壽命69•55歲,城鎮居民高于農村居民5年多,相當于發達國家與中等收入國家之間的差距。

2農村和城市公共衛生發展不平衡的原因

2•120世紀80年代,我國財政實現“分灶吃飯”以后,財政對農村醫療衛生的支持被削弱。行政性分權導致了地區之間公共衛生服務的差別,加劇了公共衛生服務的城市和農村差距。在城鄉二元體制下,我國的城市和農村之間原本就存在公共服務的差距。而分權使得為農村人口提供公共服務包括公共衛生服務的責任幾乎完全從中央、省級政府下放到縣、鄉政府,基層政府的支出責任一定程度上超越了其財務承受能力。而且,實行分稅制后,中央政府資源也更加集中化,縣、鄉級財政收入所占比重則有所下降,這說明財源從縣、鄉級政府轉移到了省、市級政府或更高等級的中央政府。在這種結構下,政府的公共衛生支出更多地流向了城市地區,進一步拉大了城鄉公共衛生服務水平的差距。

2•2由于醫療服務市場失靈和政府失靈,造成政府對公共衛生的投入不足,公共衛生機構對政府的投入的依賴性越來越弱。在這種情況下,農村由于缺乏公共經費的支持,90%以上的村衛生室變為個體私有制,個體醫生為謀生路,以開展醫療服務為主,根本無法承擔計劃免疫等公共衛生服務,使得預防和控制大規模疫情的能力急劇下降。