作者：潘國偉 單位：遼寧省疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病防治所

農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平低，醫(yī)療保障體系不健全，農(nóng)民看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧問題已經(jīng)成為廣大農(nóng)民和政府關注的主要問題。許多價格昂貴的“新技術”明顯超出農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力，加上某些醫(yī)療機構的趨利傾向，“高新技術”在農(nóng)村的投入產(chǎn)出效益不盡如人意，多年來一直缺乏有效的技術與政策手段破解這一難題。適宜技術(appropriatetechnology)最早來源于經(jīng)濟領域，由Atkinson和Stiglitz［1］在1969首次提出，他們將之表述為“本土化的實踐與學習”(local-izedlearningbydoing)，技術的引進與應用受到當?shù)靥囟ǖ馁Y源要素組合的制約，適宜技術理論要求技術結(jié)構應該和當?shù)氐馁Y源要素結(jié)構相匹配。我國的著名經(jīng)濟學家林毅夫先生指出，發(fā)展中國家要以最快的速度來提升自己的技術水平，所采用的技術大部分應該是成熟的技術，而不是發(fā)達國家的最先進的技術，應按照本國的資源條件所決定的比較優(yōu)勢從發(fā)達國家引進適宜的技術。

多數(shù)“高新醫(yī)療技術”的研發(fā)是基于發(fā)達國家或城市資源條件的最優(yōu)使用，因此，盡管農(nóng)村可以像城市同樣地獲得相同的最新醫(yī)療技術，但如果所采用的技術和農(nóng)村的資源條件不匹配將造成投入產(chǎn)出效率低下，明顯超出當?shù)剞r(nóng)民支付能力等一系列經(jīng)濟和社會問題。國家科技部組織開展的“十五”和“十一五”科技攻關項目“農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術推廣示范研究”，就是針對近年來我國農(nóng)村衛(wèi)生技術選擇面臨困境的一種重大戰(zhàn)略性創(chuàng)新，遼寧省過去8年的技術推廣經(jīng)驗表明，農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術推廣取得了良好的社會效益與經(jīng)濟效益，在需求評估、技術遴選、績效考核、質(zhì)量控制等方面建立了一整套行之有效的管理流程與規(guī)范，受到了廣大農(nóng)民、鄉(xiāng)村醫(yī)務人員和當?shù)卣臍g迎和好評。同時，由于受當?shù)匦l(wèi)生人力資源水平、激勵與補償機制、技術儲備水平等方面的制約，適宜技術推廣應用也面臨許多挑戰(zhàn)與困難。下面就我們在技術推廣實踐中積累的一些經(jīng)驗和體會，與各位讀者共同分享。

1底數(shù)要清楚、需求要明確、技術的選擇必須與當?shù)氐娜瞬怒h(huán)境消費能力相匹配

以往的經(jīng)驗表明，采用“群眾運動”的方式開展技術推廣往往是低效和短命的。由于推廣的技術沒有充分考慮當?shù)氐幕拘枨蠛驼系K，與當?shù)氐馁Y源條件不匹配，推廣的衛(wèi)生技術常常是患者不接受、醫(yī)生不歡迎、環(huán)境不支持、領導不滿意。為此，應對需方(農(nóng)民患者)、供方(各級醫(yī)院和醫(yī)生)、環(huán)境(領導意愿、硬件條件、環(huán)境政策)等相關情況開展詳細的基線調(diào)查，明確技術推廣的目標，把握存在的問題和障礙。尤其要推廣到鄉(xiāng)村一級的技術，涉及的鄉(xiāng)村醫(yī)生較多，管理半徑長，工作量大。因此，必須以農(nóng)民和鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術需求為重點開展技術選擇與推廣的對象，切實把握和解決鄉(xiāng)村一級技術推廣存在的技術和管理障礙。同時由于“適宜技術”同“先進技術”相比往往效益不高，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍缺乏技術推廣與應用的經(jīng)濟動力。為此，必須根據(jù)各地的具體情況采取政策約束、經(jīng)濟補償、合同管理等綜合措施，創(chuàng)新性的建立“適宜技術”推廣的“適宜環(huán)境”與“動力模型”。選擇的技術是否“適宜”關鍵在于準確把握推廣的技術是否與當?shù)氐馁Y源條件相匹配，技術推廣的成效主要取決于當?shù)厥欠衲芙⒁环N適合技術生存與發(fā)展的“適宜環(huán)境”。這種適宜環(huán)境包括當?shù)剞r(nóng)民的支付能力、醫(yī)保制度、政策環(huán)境、人才素質(zhì)、經(jīng)費支持、設備條件和管理水平等多個方面。政府的責任主要在于合理配置資源，為適宜技術推廣營造“適宜的”推廣環(huán)境。但適宜技術能否在當?shù)丶ち业尼t(yī)療技術市場競爭中生存和發(fā)展，一方面取決于適宜技術與其他技術的競爭力與生存力，另一方面取決于技術推廣的組織管理水平。

縣級與鄉(xiāng)村醫(yī)療機構的技術需求存在本質(zhì)差別，應客觀分析不同技術在縣鄉(xiāng)村三級的“適宜性”。對于縣級醫(yī)療機構，應從建立“區(qū)域衛(wèi)生中心”角度，提高技術供給的質(zhì)量，通過將“大病”病人留在當?shù)剡M行有效治療，提高“高水平醫(yī)療技術”在農(nóng)村的可及性，切實降低“因大病致貧”的發(fā)生率。對于在鄉(xiāng)村推廣的適宜技術，應充分考慮當?shù)蒯t(yī)生的接受與利用能力，鄉(xiāng)村適宜技術推廣主要針對患病率高的常見病和多發(fā)病，重點提高高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等常見病、多發(fā)病、慢性病診療的規(guī)范性和診療效果，通過適宜技術的引進，更新鄉(xiāng)村醫(yī)生落后的診療理念，淘汰落后技術，降低診療成本，解決農(nóng)村主要慢性病防治在技術、規(guī)范、管理、機制和績效評估等方面存在的瓶頸問題。

2政府主導，多方出力，農(nóng)民受益我們的推廣經(jīng)驗表明，適宜技術推廣采取的政府出面(政策、組織協(xié)調(diào))、專家出智(評價、咨詢、培訓等)、多方出資(各級政府、醫(yī)院、企業(yè))、社會參與的推廣機制是切實可行的。市

場機制必然導致醫(yī)療機構和鄉(xiāng)村醫(yī)生傾向于使用利潤較高的“高技術”和“新技術”。相當一部分“適宜技術”屬于價格低廉或不賺錢的技術，如果沒有政府的積極干預和購買很難在與“高利潤”技術競爭中生存和發(fā)展。同時積極推動將“適宜技術”納入“新農(nóng)村合作醫(yī)療”的報銷目錄，將為“適宜技術”的推廣應用營造良好的外部環(huán)境。整合省內(nèi)醫(yī)學院校和醫(yī)院的技術力量，充分調(diào)動相關機構和專家的積極性，聘請著名專家開展技術培訓與現(xiàn)場指導，開通綠色服務網(wǎng)絡與通道大力拓展會診與遠程診斷的功能，是為“適宜技術”推廣的技術保障。成立各級技術推廣應用的項目管理組與專家組為技術推廣提供強有力的管理和技術評估支持。農(nóng)民受益是技術推廣應用的出發(fā)點和成敗考核的最重要指標。因此，在技術選擇、績效考核指標確定和經(jīng)費安排等方面都要充分體現(xiàn)這一宗旨。診療數(shù)量、農(nóng)民疾病負擔的改善、投入產(chǎn)出分析、服務可及性和滿意度等應成為“適宜技術”推廣應用實施效果考核最重要的指標。

3合同制約、目標管理、績效考核、保證效果

8年期間遼寧省在6個縣的18個縣級醫(yī)療機構，93個鄉(xiāng)級機構，658個村級醫(yī)療機構分別推廣20～30項包括西醫(yī)、中醫(yī)和計劃生育三大領域的“適宜技術”，培訓3555名醫(yī)生，累計培訓縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)務人員30339人次，八年間篩查患者186978人次，診療患者158144人次。對于這樣一個涉及中醫(yī)、西醫(yī)和計生三大領域，推廣地域廣闊，推廣應用技術骨干眾多的農(nóng)村衛(wèi)生技術推廣項目，沒有統(tǒng)一的管理規(guī)范和績效考核標準必將造成各自為政、各行其是的混亂局面。為此，遼寧省實行“項目合同制”與“項目負責人制”，通過制定“項目任務書”明確界定各項目承擔單位、各級專家組及子課題負責人對項目運行不同階段(基線、培訓、推廣、利用)的量化考核指標(數(shù)量與百分率)，根據(jù)“任務書”積極推動項目的落實，根據(jù)階段考核結(jié)果分期撥付課題經(jīng)費。“任務書”的制定是為規(guī)范各方行為，調(diào)動各方積極性，保證課題階段目標嚴格落實的關鍵步驟。同時主動學習和認真借鑒其他兄弟省的管理經(jīng)驗，將“推廣機制創(chuàng)新”和富有生機的“示范機構建設”作為研究重點，結(jié)合遼寧特點，積極探索農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術推廣的可持續(xù)發(fā)展模式。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)療機構和鄉(xiāng)村醫(yī)生的水平和積極性進行分級管理，建立“適宜技術推廣重點鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室”，將有限經(jīng)費和技術資源與鄉(xiāng)村高質(zhì)量人力資源結(jié)合，降低推廣的“損耗”，切實提高鄉(xiāng)村適宜技術推廣的質(zhì)量與效益。