作者：周君 單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

中醫(yī)外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床科學(xué)，對(duì)理論知識(shí)具有很高要求的同時(shí)，更需要具備較強(qiáng)的動(dòng)手能力。傳統(tǒng)單一的課堂教學(xué)方法相對(duì)枯燥簡單，不但不能夠有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，在某種程度上，還使學(xué)生養(yǎng)成了一種循規(guī)蹈矩、惰于思考的習(xí)性。本校自2004年起針對(duì)中醫(yī)藥高等教育現(xiàn)狀，提出了建立“課堂實(shí)踐同步，以學(xué)生為中心，實(shí)踐為重點(diǎn)，提高臨床動(dòng)手能力為目的”的高等中醫(yī)教育理念，將三年級(jí)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生為期3個(gè)月的教學(xué)實(shí)習(xí)改為1年的床邊教學(xué)模式，使學(xué)生在臨床教學(xué)基地隨師的同時(shí)，完成臨床課程或部分臨床課程的學(xué)習(xí)，自始至終全方位在臨床實(shí)踐中接受培養(yǎng)[1]。針對(duì)這種始終圍繞以增強(qiáng)學(xué)生動(dòng)手能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和熱情，提高綜合素質(zhì)為目的的高等中醫(yī)教育模式，結(jié)合中醫(yī)外科學(xué)的自身教學(xué)特點(diǎn)，積極有效地探索一種新型教學(xué)方法已顯得刻不容緩。

1樹立培養(yǎng)學(xué)生基本臨床思維能力的教學(xué)觀念

臨床思維能力是指在臨床實(shí)踐中運(yùn)用基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床基本技能，對(duì)具體臨床現(xiàn)象進(jìn)行分析和思考，最終作出科學(xué)判定的能力，是高層次醫(yī)學(xué)人才必須具備的基本素質(zhì)，也是衡量其治療和診斷水平高低的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.1邏輯思維能力是臨床思維的核心

實(shí)踐證明任何科學(xué)都是邏輯思維的具體應(yīng)用，而基于樸素系統(tǒng)論的中醫(yī)學(xué)則更加強(qiáng)調(diào)了一種通過對(duì)于臨床表象進(jìn)行客觀描述，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行推理歸納，以獲取病機(jī)進(jìn)而處方用藥為目的的思維。正如張仲景在桂枝湯證壞病中所闡述的：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的思辨原則，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)家則表述為“審證求因，審因論治”，其模型就是從紛繁的結(jié)果中去偽存真，歸納類比，推求病因，具有典型的“黑箱”特征，是中醫(yī)學(xué)的核心思想，也是當(dāng)代高等中醫(yī)教育課程建設(shè)的指南。作為重要組成部分之一的中醫(yī)外科學(xué)課程，培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維這一進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)的基本思維能力，也是建立其他思維能力的基礎(chǔ)。

1.2整體思維能力是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的要求

以陰陽五行為代表的中醫(yī)整體觀及其建立在八綱、臟腑辨證基礎(chǔ)之上的臨床學(xué)說構(gòu)成了中醫(yī)學(xué)的基本框架。整體觀是中國古代哲學(xué)思想和方法在中醫(yī)學(xué)中的具體體現(xiàn)，是同源異構(gòu)及普遍聯(lián)系思維方法的具體表達(dá)，要求人們?cè)谟^察、分析、認(rèn)識(shí)和處理有關(guān)生命、健康和疾病等問題時(shí)，必須注重人體自身的完整性及人與自然社會(huì)環(huán)境之間的統(tǒng)一性和聯(lián)系性。整體觀念貫穿于中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診法、辨證、養(yǎng)生、防治等各個(gè)方面，是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的指導(dǎo)思想。隨著人類認(rèn)識(shí)水平和診療技術(shù)的提高，中醫(yī)外科不再只是“以其癰疽、瘡瘍皆見于外，故以外科名之”，整體思維的具體運(yùn)用不能只強(qiáng)調(diào)局部病灶而忽略整體。實(shí)際上整體和局部是統(tǒng)一的，若干個(gè)局部的綜合表現(xiàn)恰恰反映了疾病的整體情況，從局部到整體、從整體再到局部、整體與局部相結(jié)合的理念才是現(xiàn)代中醫(yī)整體思維的精髓，因此在制定決策時(shí)既要宏觀地掌握疾病的內(nèi)在原因以及對(duì)全身其他臟器的影響，又要突出人體個(gè)體差異的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)扶正祛邪相結(jié)合，內(nèi)治外治相結(jié)合。

2強(qiáng)化床邊教學(xué)綜合多樣化教學(xué)手段

床邊教學(xué)是學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)，在老師的指導(dǎo)下用于臨床，理論聯(lián)系實(shí)際，不斷提高分析問題和解決問題能力的過程。它改變了以往從書本到臨床的舊教學(xué)模式，從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，由被動(dòng)灌輸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，很大程度發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)和提高學(xué)生對(duì)疾病的邏輯思維和系統(tǒng)分析的能力，有利于臨床應(yīng)用能力的進(jìn)一步提高。

2.1將PBL理念引入中醫(yī)外科學(xué)的床邊教學(xué)

通過近三年的在校課堂學(xué)習(xí)，學(xué)生已初步掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和醫(yī)學(xué)理念，具備了一定的文獻(xiàn)檢索和自學(xué)能力，思想上也趨于成熟。在此基礎(chǔ)上，開展床邊教學(xué)結(jié)合PBL模式可使學(xué)生盡早從學(xué)生式的思維模式轉(zhuǎn)向醫(yī)生的思維模式，能將書本知識(shí)融會(huì)貫通地運(yùn)用于臨床實(shí)際，從感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)有較強(qiáng)動(dòng)手能力的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)用型人才。筆者發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行床邊教學(xué)授課時(shí)，教師應(yīng)事先講授教材的總論及重點(diǎn)內(nèi)容、基本概念作為過渡，介紹中醫(yī)藥在有關(guān)疾病治療中的優(yōu)勢(shì)，以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)外科的興趣和信心；帶領(lǐng)學(xué)生模擬住院醫(yī)生參加各級(jí)臨床醫(yī)療活動(dòng)，熟悉醫(yī)院的正常工作程序，建立初步的感性認(rèn)識(shí)；選擇典型病例，如以乳房腫塊為線索確立乳腺增生病、乳腺纖維腺瘤、漿細(xì)胞性乳腺炎、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、男子乳房異常發(fā)育、乳腺癌等疾病模塊，由教師首先提出問題，并向?qū)W生提供預(yù)習(xí)指導(dǎo)和預(yù)習(xí)資料；帶領(lǐng)學(xué)生到病床旁，結(jié)合實(shí)際病例，以問題為主線，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，由學(xué)生代表通過詢問病史、體格檢查，對(duì)照所學(xué)的理論知識(shí)，將各疾病進(jìn)行對(duì)比討論，打破現(xiàn)有學(xué)科界限，對(duì)解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)等相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)回爐，結(jié)合中醫(yī)的四診和辨證施治內(nèi)容做出相應(yīng)的初步診斷和治療措施，也可在疾病的進(jìn)一步發(fā)展與演變過程中，通過圖書館、互聯(lián)網(wǎng)和專業(yè)教材等途徑獲得最佳解決方案及了解相關(guān)最新研究動(dòng)態(tài)；最后由學(xué)生進(jìn)行課堂分組討論，陳述不同觀點(diǎn)及心得體會(huì)，在此基礎(chǔ)上，教師做出總結(jié)，對(duì)學(xué)生的思路進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和修正，突出重點(diǎn)，從而加深學(xué)生印象，使其所學(xué)的知識(shí)真正應(yīng)用于臨床，做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)他們綜合分析問題的能力。

2.2充分利用醫(yī)院教學(xué)查房及專題講座制度

結(jié)合醫(yī)院三級(jí)醫(yī)生查房制度，從教學(xué)角度出發(fā)，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，在查房中有準(zhǔn)備有計(jì)劃的體現(xiàn)正確的操作指導(dǎo)和臨床分析，加深學(xué)生對(duì)“三基”知識(shí)的理解與掌握，正確引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行科學(xué)的臨床思維，耐心解答學(xué)生提出的問題，在言傳身教下，將學(xué)生的知識(shí)循序漸進(jìn)的引向深入。同時(shí)，帶教老師能在查房過程中動(dòng)態(tài)檢查學(xué)生熟悉了解病情的程度、技能操作及臨床邏輯推理、分析、判斷和獨(dú)立解決問題的能力，有助于教學(xué)相長。堅(jiān)持定期開展專題講座，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，以豐富拓寬他們對(duì)新技術(shù)、新知識(shí)的學(xué)習(xí)。一般由科室高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)講授，根據(jù)自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容涉及中醫(yī)外科的基礎(chǔ)理論知識(shí)、最新研究進(jìn)展、學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)等，講座結(jié)束后大家一起就該問題及臨床中遇到的相關(guān)問題進(jìn)行討論。通過組織參加講座學(xué)習(xí)，提高學(xué)生對(duì)于本專業(yè)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)的系統(tǒng)性掌握，培養(yǎng)其主動(dòng)了解掌握本專業(yè)前沿問題的能力和創(chuàng)新意識(shí)，極大的提高了他們的理論水平。