作者：于微微 徐斌 胡西厚 李繼宏 單位：濱州醫(yī)學(xué)院

我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)很好地解決了城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，尤其是少年兒童、老年人、殘疾人等弱勢(shì)群體的看病就醫(yī)問題，其與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的無縫對(duì)接為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，促進(jìn)醫(yī)療體制改革乃至整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。自2007年試點(diǎn)啟動(dòng)以來，相應(yīng)的政策體系不斷健全，運(yùn)行程序亦日趨完善，參保人數(shù)穩(wěn)步增長(zhǎng)。截止2010年年底，全國參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為19528萬人，比上年增加1319萬人［1］。從總體看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展態(tài)勢(shì)良好，群眾認(rèn)可度較高。然而，無論任何社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都不可避免地存在道德風(fēng)險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也不例外。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用脫離了保障水平，加劇了醫(yī)療費(fèi)用的攀升，破壞了稀缺醫(yī)療資源的合理配置，并沖擊了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全與穩(wěn)定。有學(xué)者經(jīng)過統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出總差異的貢獻(xiàn)率高達(dá)67.5%［2］。因此，如何抑制城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)是確保其穩(wěn)定發(fā)展的重要問題之一。本文從博弈論角度出發(fā)，探討如何最大限度的降低城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的道德風(fēng)險(xiǎn)。

1城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的主要影響因素分析

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱城居醫(yī)保)的道德風(fēng)險(xiǎn)指在城居醫(yī)保運(yùn)行過程中，由于醫(yī)療服務(wù)的提供方和需求方利用信息優(yōu)勢(shì)所采取的導(dǎo)致城居醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為［3］。

1．1不同利益主體的期望差異對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)的影響。在城居醫(yī)保運(yùn)行過程中，主要涉及3大主體:醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保城鎮(zhèn)居民(簡(jiǎn)稱參保居民)、城居醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱城居醫(yī)保辦)，直接參與者就是指參保居民患者(簡(jiǎn)稱居民患者)、醫(yī)生、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員。按照亞當(dāng)•斯密的“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)，市場(chǎng)主體是理性的，其行為是追求自身利益或效用的最大化［4］。在城居醫(yī)保運(yùn)行過程中，每一個(gè)參與主體都有不同的期望，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)有不同的影響。通常情況下，患者在就醫(yī)過程中對(duì)于醫(yī)院的級(jí)別、醫(yī)生的威望、服務(wù)的態(tài)度、交通情況、醫(yī)療價(jià)格、治療過程及效果都會(huì)有不同的期望，在就醫(yī)過程的每次選擇中均體現(xiàn)著不同的期望。我們討論城居醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)問題，這里將部分條件轉(zhuǎn)化為價(jià)格因素，探討居民患者對(duì)于價(jià)格因素與治療效果的期望。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說城鎮(zhèn)居民在未參保之前期望在治愈疾病的前提下，花費(fèi)最少的費(fèi)用。但在可報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用的情況下，價(jià)格因素在患者期望中地位降低，治療效果地位被放大。蘭德公司的健康保險(xiǎn)試驗(yàn)［5］數(shù)據(jù)表明，保險(xiǎn)因素會(huì)影響到醫(yī)療費(fèi)用的大小。醫(yī)療需求隨著保險(xiǎn)水平的升高而上升，這也說明參加保險(xiǎn)后，醫(yī)療需求更容易被誘導(dǎo)，城鎮(zhèn)居民參加城居醫(yī)保后就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用可從城居醫(yī)?；鹛帿@取醫(yī)療成本補(bǔ)償，為尋求所謂最佳的治療效果，患者會(huì)產(chǎn)生諸如高收費(fèi)的進(jìn)口設(shè)備檢查等不必要的醫(yī)療需求，增加醫(yī)療支出。福建省2005年城鎮(zhèn)居民人均藥品費(fèi)用支出由1998年的121元上升為237元，增長(zhǎng)95.9%;人均診療服務(wù)支出由1998年的21元上升到141元，增長(zhǎng)了5.7倍［6］。這其中除了正常的物價(jià)上漲因素外，存在著由道德風(fēng)險(xiǎn)所產(chǎn)生的非正常增長(zhǎng)情況。醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中處于主導(dǎo)地位，現(xiàn)行醫(yī)療的“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象使得醫(yī)生在診療過程中更傾向于向患者推薦回扣率高的藥品。同時(shí)為了防止不必要的醫(yī)療糾紛，在患者參加保險(xiǎn)的情況下，在就醫(yī)過程中也會(huì)傾向于要求病人進(jìn)行全面檢查，推薦其使用高級(jí)藥品，以達(dá)到最佳治療效果。居民患者和醫(yī)生的這些期望都不同程度的加重了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)。城居醫(yī)保的第3方主體———城居醫(yī)保辦代表政府負(fù)責(zé)城居醫(yī)保的組織管理、基金管理和服務(wù)管理，其工作宗旨在于完善社會(huì)保障體系、推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，期望緩解城鎮(zhèn)居民“看病難、看病貴”的矛盾，希望錢花在刀刃上，其工作本身是抑制產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的，但是由于部分工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)報(bào)銷材料審核不嚴(yán)，或由于人情而故意放寬報(bào)銷范圍等而造成城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)基金的流失，加重了道德風(fēng)險(xiǎn)。

1．2信息不對(duì)稱對(duì)城居醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)的影響。信息不對(duì)稱是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要因素。由于醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性———醫(yī)療知識(shí)高度專業(yè)化，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中信息不對(duì)稱現(xiàn)象嚴(yán)重，城居醫(yī)保辦、參保居民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者之間關(guān)系及信息強(qiáng)弱關(guān)系［3］如圖1所示。從圖中可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直屬于信息優(yōu)勢(shì)一方，在參保居民與城居醫(yī)保辦之間，參保居民屬于信息優(yōu)勢(shì)一方，在城居醫(yī)保運(yùn)行過程中，信息優(yōu)勢(shì)一方會(huì)利用其獨(dú)有的信息為自己牟利，從而損害信息劣勢(shì)一方的利益。一方面，在城居醫(yī)保運(yùn)行過程中，居民患者和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著居民患者身體健康狀況、患病情況、治療方案等信息，而城居醫(yī)保辦對(duì)這些知之甚少，只能通過核查醫(yī)療費(fèi)用帳單及病歷來觀測(cè)居民患者的就醫(yī)行為，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合理性很難做出準(zhǔn)確的判斷。因此，參保居民患病后，基于醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷的心理，在治療手段選擇上往往傾向于選擇費(fèi)用較貴的方案，滋生道德風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，由于醫(yī)療知識(shí)高度的專業(yè)性與技術(shù)性，使得醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中處于絕對(duì)醫(yī)療信息優(yōu)勢(shì)地位，這種特殊的壟斷地位，加之現(xiàn)行的個(gè)人收入與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入掛鉤的分配制度，使得醫(yī)生有誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)的傾向，滋生道德風(fēng)險(xiǎn)。而城居醫(yī)保辦無論是對(duì)城居患者的疾病狀況、就醫(yī)行為，還是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過程等信息的掌握都處于信息劣勢(shì)，對(duì)其他兩方主體的監(jiān)督又往往十分困難，由此還會(huì)導(dǎo)致城居患者與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀的嚴(yán)重道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

2城居醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)博弈分析

城居醫(yī)保各主體之間的博弈關(guān)系可以分為4種:醫(yī)療機(jī)構(gòu)同居民患者之間的博弈、醫(yī)療機(jī)構(gòu)同城居醫(yī)保辦之間的博弈、參保居民同城居醫(yī)保辦之間的博弈、參保居民合謀同城居醫(yī)保辦之間的博弈。我們探討城居醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)主要探討與城居醫(yī)保辦有關(guān)的博弈，又因?yàn)閺某蔷俞t(yī)保運(yùn)行過程看，信息不對(duì)稱使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與參保居民患者、與城居醫(yī)保辦形成的利益博弈中占有信息優(yōu)勢(shì)和主動(dòng)權(quán)，居民患者若產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)必須有醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，要么患者知情，與醫(yī)生合謀騙取城居醫(yī)?；?，醫(yī)生與患者均有效用增加;要么患者不知情，醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，損害居民患者與城居醫(yī)保基金的利益?？梢娽t(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)是城居醫(yī)保的關(guān)鍵。因此，本文僅從分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城居醫(yī)保辦之間的博弈關(guān)系角度出發(fā)，探討道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生及規(guī)避方法，其他博弈關(guān)系原理與其一致，不重復(fù)討論。