本文作者：楊鵬飛 賈健雄 劉寶林 單位：國家食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心 上海理工大學醫(yī)療器械與食品學院

我國醫(yī)療器械產(chǎn)品名稱中，明確應(yīng)用于小兒的醫(yī)療器械數(shù)量不多，其中有源醫(yī)療器械主要有兩種，一類是嬰兒培養(yǎng)箱或是保暖臺，另外一類是小兒用呼吸機。嬰兒培養(yǎng)箱是采用計算機技術(shù)對箱內(nèi)溫度（箱溫/膚溫）實施控制，根據(jù)設(shè)置溫度與實測溫度進行比例加熱控制。內(nèi)部空氣采用熱對流原理進行調(diào)節(jié)，制造一個空氣溫濕度適宜，類似母體子宮的環(huán)境，從而對嬰兒進行培養(yǎng)和護理。我國對該類設(shè)備發(fā)布了兩個安全專用標準，分別是《醫(yī)用電氣設(shè)備》（YY0455-2003）第二部分：嬰兒輻射保暖臺安全專用要求；以及《醫(yī)用電氣設(shè)備》（YY0669-2008）第二部分：嬰兒光治療設(shè)備安全專用要求。這兩個標準對該類設(shè)備的安全提出了更高的要求，并對溫度、與嬰兒接觸的部件及防護部件都提出了具體的要求。小兒用呼吸機主要用于對呼吸系統(tǒng)有障礙的嬰兒進行呼吸管理和呼吸治療。該類設(shè)備并沒有專用的標準，但根據(jù)其特點，如新生兒要求通氣量小，氣道阻力很大，順應(yīng)性差，相對解剖死腔大等，這類設(shè)備的技術(shù)參數(shù)和臨床應(yīng)用必須與成人呼吸機有顯著的差異。

2010年6月1日實施的行業(yè)標準《無創(chuàng)自動測量血壓計》是為數(shù)不多的明確了適用人群（含小兒）的標準。在該標準中，考慮到新生兒的特點，有較多專門針對新生兒的條款。如為了安全起見，新生兒進行血壓測量時，需要較低的最高壓力和較短的測量時間，因此，在條款中要求應(yīng)提供一種限制壓力的措施以保證袖帶壓不會超過20kPa（150mmHg）；另外，設(shè)備應(yīng)保證袖帶壓處在0.67kPa（5mmHg）以上的時間不超過90秒；在充氣系統(tǒng)閥門全開快速放氣的情況下，壓力從20kPa（150mmHg）降到0.67kPa（5mmHg）的時間不應(yīng)超過5秒。同時，該標準規(guī)定產(chǎn)品說明書中應(yīng)提供以下信息：①當用于新生兒時監(jiān)護儀和袖帶可以施加的最大壓力值；②當用于新生兒時設(shè)備能適用的血壓范圍值；③正常的操作情況下可以用于新生兒血壓測量的最大壓力值；④在測量新生兒血壓時，設(shè)備的最初充氣壓力值。同時，在對系統(tǒng)整體有效性評價時，由于考慮到對健康出生的新生兒血壓測量是很少的，新生兒特護病房主要是接治早產(chǎn)兒，所以對早產(chǎn)兒（小于1000g）血壓測量精確度的技術(shù)問題提出了一個統(tǒng)計學取樣建議，要求根據(jù)嬰兒的早產(chǎn)比例進行取樣。醫(yī)療器械標準《醫(yī)用電氣設(shè)備—醫(yī)用脈搏血氧儀設(shè)備基本安全和主要性能專用要求》（YY0784-2010）中，考慮到嬰兒的皮膚對溫度的耐受性問題，規(guī)定對于小兒（一歲以下）的限制溫度是不超過41℃；而對于一歲以上的小兒，限制在42℃條件下使用不超過8小時，43℃條件下使用不超過4小時。

除了產(chǎn)品名稱明確規(guī)定用于小兒的醫(yī)療器械，更多的醫(yī)療器械盡管在產(chǎn)品名稱中沒有體現(xiàn)，但適應(yīng)證中都聲明可以用于小兒。這些醫(yī)療器械給出的參數(shù)范圍較廣，且極少給出用于小兒時的參數(shù)精度，或者在上市提交的臨床資料中并未對小兒群體進行驗證，因此在實際應(yīng)用中將有很大的隱患。如輸液泵、注射泵類產(chǎn)品為臨床常用的輸液輔助裝置，主要用于精密輸注某些特殊藥物、高危藥物，為急救患者、危重患者、特殊病人、小兒給藥創(chuàng)造了有利的條件，提高醫(yī)護人員的工作效率。但該類產(chǎn)品在臨床使用中由于產(chǎn)品質(zhì)量不合格或臨床操作、護理不當?shù)仍颍赡軙е螺斪⒘魉倏刂飘惓＃@將直接影響患者用藥的安全性和有效性，特別是對小兒，可能會導致生命危險。類似這樣的在適應(yīng)證中聲明，但未必經(jīng)過合理驗證的產(chǎn)品不在少數(shù)。這類產(chǎn)品可以用于小兒，但目前尚未有國家行業(yè)標準，且屬于監(jiān)管薄弱的產(chǎn)品，應(yīng)引起我們的高度重視。類似上面所述的小兒用呼吸機、輸液泵的產(chǎn)品，應(yīng)該結(jié)合小兒的特點優(yōu)先制定單獨的產(chǎn)品性能和安全標準，其特點是：在產(chǎn)品適應(yīng)證中明確適用人群為小兒；屬于高風險治療類產(chǎn)品；有某些臨床不良反應(yīng)和不良事件的發(fā)生。這類產(chǎn)品中風險較高的還包括小兒用植入類醫(yī)療器械，如小兒用人工耳蝸。該產(chǎn)品已經(jīng)成為雙側(cè)重度和極重度感音神經(jīng)性聾小兒病人的重要治療器械，但這類產(chǎn)品仍然存在著康復效果不顯著的臨床不良事件，急需要制定相關(guān)標準。由于幼兒顱骨與成人不一樣，因此在該標準中應(yīng)該要求小兒耳蝸植入體應(yīng)具有不同的尺寸和形狀，其中要求植入體越小越好，電極系列越接近耳蝸螺旋彎曲的結(jié)構(gòu)、越接近蝸軸越好。另外由于小兒植入體使用的時間更長，所以植入體的期望壽命是一生受用，而且要考慮植入體的可靠性,即植入體的耐沖撞能力、安全性以及核磁共振的相容性。當然，除了上述的高風險治療類產(chǎn)品外，也應(yīng)在其他診斷和監(jiān)護類產(chǎn)品的標準中增加用于小兒時的性能要求。例如，在X射線和CT對小兒進行診斷的時候輻射劑量的問題；在MRI對小兒進行診斷時特定吸收率的問題；在對小兒進行監(jiān)護測溫時，測溫設(shè)備臨床有效性的問題等。總之，對小兒用醫(yī)療器械制定標準是一個按照風險高低、分門別類、循序漸進、逐漸深入的過程。

FDA較早開始關(guān)注小兒用醫(yī)療器械這類產(chǎn)品，在2004年發(fā)布了小兒用醫(yī)療器械上市前評估的指導原則[3]，并于同年發(fā)布了一份關(guān)于小兒用醫(yī)療器械的可用性壁壘的報告[4]。在2007年FDA將兒科相關(guān)的規(guī)定載入2007年的FDA修改法案[5]中，即其第三款：兒科醫(yī)學器械安全、改善法案。下面將通過對前兩項文件的概述來了解該類器械在美國的發(fā)展現(xiàn)狀。小兒用醫(yī)療器械上市前評估的指導原則的目標主要有三個：①定義兒科群體和小兒用醫(yī)療器械；②確定保證小兒用醫(yī)療器械的安全性和有效性的信息類型；③確定在臨床研究中，發(fā)起方對兒科對象的保護措施和指導性原則。美國法定的成人年齡是18歲，然而FDA將這一上限擴大至21歲，并同時劃分了如下兒科亞群范圍：新生兒（從出生到1月齡）、嬰幼兒（1月齡至2歲）、兒童（2歲至12歲）、青少年（12歲至21歲）。FDA也指出這種劃分僅作為參考，實際上，個體體重、體型、生理發(fā)育、神經(jīng)發(fā)育等因素通常是更加適合的指標。另外，其他兒科亞群包括:低體重亞群即少于2.5Kg的新生兒；過低體重亞群即少于1.5Kg的新生兒；青春期前期亞群即年齡群一般從11歲到13歲的兒童。這些亞群應(yīng)在器械標簽和臨床實驗中均應(yīng)給于適當考慮，比如低體重新生兒。通常，為評測兒科群體器械的安全性和有效性，F(xiàn)DA使用與評測其他醫(yī)療器械相同的法規(guī)基礎(chǔ)、科學方法和程序。兒科醫(yī)療器械需要考慮的事項包括（不限于）以下臨床前和臨床的測試以及其他規(guī)程管理：生物相容性（包括毒性和致癌性）；無菌以及感染的控制；使用場所的環(huán)境因素（如電磁場和輻射）；設(shè)計控制以及《良好生產(chǎn)規(guī)范》（GMP）。