本文作者：劉艷 陳瑜 羅小平 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科

加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練

實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入兒科前必須掌握規(guī)范的診療技術(shù)，即實(shí)習(xí)醫(yī)生必須進(jìn)行入科前的培訓(xùn)，其內(nèi)容為兒科常用藥物及計(jì)算方法、兒科常見病、病歷書寫及相關(guān)醫(yī)療制度。病歷書寫是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的考核，包括：采集病史時(shí)，進(jìn)行診斷和鑒別診斷的意識(shí)；歸納病例特點(diǎn)時(shí)，概括能力；診斷分析中的診斷思路、推理層次、邏輯性判斷和文字表達(dá)等，它能夠有效反映實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維活動(dòng)[4]。因此，在臨床實(shí)習(xí)帶教中，教師應(yīng)教導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生重視病歷書寫，充分認(rèn)識(shí)病歷的價(jià)值，病歷既是確定診斷和制定防治措施的依據(jù)，又是臨床科研的重要資料，更是一種法律文書，即解決醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)。所以，實(shí)習(xí)醫(yī)生必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真書寫病歷。帶教教師要及時(shí)糾正病歷書寫錯(cuò)誤，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫醫(yī)療文書的效率和質(zhì)量，并對(duì)其進(jìn)行常用診療技術(shù)的培訓(xùn)，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生熟練掌握換藥、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺等基本操作技術(shù)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中將不可避免地與患兒接觸，患兒與其家屬的配合是實(shí)習(xí)醫(yī)生順利完成實(shí)習(xí)工作的保證。實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)具備良好的醫(yī)患溝通能力，才能掌握患兒的心理，取得患兒的信賴，讓患兒主動(dòng)配合，達(dá)到治療疾病的目的。兒科因其特殊性，要求實(shí)習(xí)醫(yī)生不僅要和家長(zhǎng)溝通，還應(yīng)掌握兒童心理，學(xué)會(huì)與患兒交流，盡可能地為患兒解決一些實(shí)際問題，取得患兒和家長(zhǎng)的信任和配合。實(shí)習(xí)醫(yī)生在溝通中既要善于傾聽，又要善于提問，以營(yíng)造寬松和諧的談話氛圍。從患者直接獲得的第一手資料，是醫(yī)生進(jìn)行臨床思維的根據(jù)[5]。醫(yī)生收集病史，本質(zhì)上就是一種探索的過程。詳細(xì)掌握疾病的相關(guān)信息是形成臨床思維的關(guān)鍵。帶教教師要有足夠的耐心，運(yùn)用提示、暗示、糾正、引導(dǎo)等多種手段來幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)會(huì)正確的病史采集方法。充分運(yùn)用自己所學(xué)知識(shí)，調(diào)動(dòng)全部感知能力，高度集中地從患者的體型、姿態(tài)、面色、語(yǔ)調(diào)、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義的病情資料。有時(shí)一個(gè)小發(fā)現(xiàn)，都可能是明確診斷，縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。通過收集病史，醫(yī)生對(duì)病情已有初步了解，進(jìn)一步通過查體尋找陽(yáng)性或陰性體征，可使診斷更加接近實(shí)際病情。臨床帶教教師應(yīng)幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握對(duì)患者的癥狀分析方法，教會(huì)他們準(zhǔn)確地進(jìn)行體格檢查，然后就患者的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，理順其間的邏輯關(guān)系，從而得出初步的診斷結(jié)果和處理方案。同時(shí)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握橫向思維方法，學(xué)會(huì)相關(guān)疾病的鑒別與診斷方法。

改革實(shí)習(xí)教學(xué)模式，采用多種教學(xué)方式

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以學(xué)科為基礎(chǔ)、教師為中心、實(shí)習(xí)醫(yī)生被動(dòng)的接受灌輸式教學(xué)，往往使實(shí)習(xí)醫(yī)生失去主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性。近年來，武漢市某醫(yī)院兒科學(xué)教研室在實(shí)習(xí)帶教過程中，通過不斷摸索、改進(jìn)、實(shí)踐，逐漸形成了一套較為成熟的教學(xué)方法。其中，以問題為基礎(chǔ)（problem-basedlearning，PBL）的臨床教學(xué)方法，作為臨床教學(xué)的手段之一[6]，收到良好的效果。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以實(shí)習(xí)醫(yī)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生自主探究和對(duì)所學(xué)的基礎(chǔ)理論及基礎(chǔ)進(jìn)行反思，強(qiáng)調(diào)帶教老師的引導(dǎo)作用等[7-8]。在臨床實(shí)習(xí)時(shí)，教師應(yīng)選擇一些典型病例，以實(shí)習(xí)醫(yī)生為主體，帶教教師為主導(dǎo)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生圍繞教師所提出的與診斷、鑒別診斷及治療等密切相關(guān)的問題為中心，在完成病歷作業(yè)過程中主動(dòng)思考、廣泛查閱資料、分析并判斷，從而逐步養(yǎng)成良好的臨床思維和分析能力。例如學(xué)習(xí)兒童腎病綜合征時(shí)，教師選擇好典型病例后，首先，提出水腫常見病因、蛋白尿常見原因、尿的生成等問題。其次，提出腎病綜合征臨床特點(diǎn)、病因、常見并發(fā)癥、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷、鑒別診斷方法。第三，提出腎病綜合征腎活檢指征、病理分型、治療原則及影響預(yù)后的因素。實(shí)習(xí)醫(yī)生會(huì)圍繞這些問題結(jié)合病例資料，查閱教科書及相關(guān)文獻(xiàn)。通過這3次提問，實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)腎病綜合征已熟練掌握。PBL教學(xué)法能給實(shí)習(xí)醫(yī)生更多的主動(dòng)權(quán)和發(fā)揮空間，使其對(duì)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性得到明顯提高。生動(dòng)、互動(dòng)的形式既充分調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情，又提高了實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維和技能。

臨床教學(xué)實(shí)踐。由主治醫(yī)師結(jié)合具體的典型患者進(jìn)行講解，并介紹該患者所患疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及介紹具體患者相關(guān)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生了解該患者的表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)的符合度，同時(shí)講解排除另一疾病的依據(jù)和理由。這樣讓實(shí)習(xí)醫(yī)生將理論學(xué)習(xí)過程中所掌握的知識(shí)具體應(yīng)用于臨床，以了解臨床實(shí)踐過程中對(duì)患者進(jìn)行診斷的思維過程。此外，教師應(yīng)定期組織實(shí)習(xí)醫(yī)生參加疑難病例、死亡病例討論，醫(yī)療差錯(cuò)、事故的分析等，使實(shí)習(xí)醫(yī)生從中獲得豐富的理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大眼界，提高分析問題能力，并從中吸取教訓(xùn)。典型病例討論。病例討論是提高醫(yī)師臨床思維能力的必要環(huán)節(jié)。臨床帶教教師將病例資料展示給實(shí)習(xí)醫(yī)生，要求他們預(yù)習(xí)并查找相關(guān)資料；討論時(shí)由實(shí)習(xí)醫(yī)生逐個(gè)提出對(duì)該病例的病情分析、實(shí)驗(yàn)室檢查和初步的診斷，然后在教師引導(dǎo)下讓實(shí)習(xí)醫(yī)生根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查，查找有意義的病史資料，進(jìn)行分析、判斷，得出該病例的正確診斷；明確診斷后，教師繼續(xù)運(yùn)用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，進(jìn)行歸納總結(jié)，分析出這類病例的臨床特征、診斷的方法，最后要求實(shí)習(xí)醫(yī)生為該病例列出診療措施。這種典型病例討論教學(xué)，可確保實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力得到逐步提高。臨床小講座。每周教師應(yīng)在固定的時(shí)間，組織實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行臨床小講座，小講座的選題涉及到兒科的每個(gè)專業(yè)。講座時(shí)除了臨床醫(yī)生主講外，可采取Sandwich教學(xué)法[9]。例如在講授兒童血尿時(shí)，將教師講授的內(nèi)容打散，中間穿插實(shí)習(xí)醫(yī)生分組討論，實(shí)習(xí)醫(yī)生通過對(duì)問題討論，使問題的結(jié)論越來越清晰，最后教師將血尿的診斷流程、鑒別診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行匯總，理清思路。通過這樣的臨床教學(xué)，能調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)其良好的語(yǔ)言表達(dá)能力和溝通能力，以及分析和解決問題的技能。

注重臨床思維能力的培養(yǎng)

由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置主要以學(xué)科為中心，課程之間保持相對(duì)的獨(dú)立性，實(shí)習(xí)醫(yī)生易形成單一的縱向思維方式，這種方式束縛了實(shí)習(xí)醫(yī)生的思路；在臨床實(shí)踐中，患者往往以某一癥狀為主訴，而類似癥狀的疾病有好幾種或數(shù)十種。因此，除了順向思維外，還要注重對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行逆向思維和橫向思維的培養(yǎng)。臨床實(shí)踐中許多疾病往往具有不典型的癥狀和表現(xiàn)，如果按照常規(guī)的診斷思路遇到困難時(shí)，不妨換一個(gè)角度去思考，可以根據(jù)已有的信息和經(jīng)驗(yàn)，先進(jìn)行試驗(yàn)性治療，待治療有效時(shí)再回過頭來確定診斷。例如對(duì)于高度懷疑結(jié)核的患者，可給予抗癆藥進(jìn)行診斷性治療，若療效好，可以確定結(jié)核的診斷。橫向思維是一種創(chuàng)造性的思維方式，它對(duì)于臨床工作及科研有重要的意義。橫向思維要求醫(yī)生有寬闊的視野和發(fā)散思維的能力，同時(shí)又需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。例如面對(duì)發(fā)熱待查的患兒，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史收集，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生充分考慮各種疾病的可能性。讓實(shí)習(xí)醫(yī)生大致判斷是感染性發(fā)熱，還是非感染性發(fā)熱。如果高度懷疑是感染性發(fā)熱，則繼續(xù)尋找感染部位。若考慮非感染性發(fā)熱的可能性大則要進(jìn)一步診斷是腫瘤、結(jié)締組織疾病，還是體溫調(diào)節(jié)中樞異常，在仔細(xì)鑒別的基礎(chǔ)上做出判斷。社會(huì)的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)的發(fā)展均對(duì)兒科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了較高的要求，實(shí)習(xí)醫(yī)生不僅要具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，更重要的是培養(yǎng)臨床思維能力。臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生逐步建立科學(xué)的臨床思維方法，也是提高實(shí)習(xí)醫(yī)生分析問題和解決問題能力的主要教學(xué)階段。實(shí)習(xí)醫(yī)生只有掌握了科學(xué)的臨床思維方法，才能適應(yīng)臨床工作，成為一名合格的臨床醫(yī)生。