單位：華實(shí)     單位：中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行

一、中國(guó)公共衛(wèi)生支出的現(xiàn)狀

對(duì)于政府公共衛(wèi)生支出的重要性，中國(guó)政府早有認(rèn)識(shí)。

1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就提出了“中央和地方政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，要隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加，增加力度不低于財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度”。1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》還要求在20世紀(jì)末“爭(zhēng)取全社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的5%左右”，但是中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重直到2010年也沒(méi)有超過(guò)5%。根據(jù)Tanzi和Schulmech（t1997）整理的數(shù)據(jù)，早在20世紀(jì)90年代，奧地利、法國(guó)、意大利、德國(guó)、挪威、荷蘭等國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重就超過(guò)了8%，加拿大和美國(guó)更是超過(guò)了10%，比例最低的是愛(ài)爾蘭，也達(dá)到了7.1%。

從數(shù)字可以看出來(lái)，中國(guó)公共衛(wèi)生支出水平并沒(méi)有達(dá)到政府要求，并且與其他國(guó)家之間還存在著較大差距。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因有很多，其中最根本的是分稅制改革。分稅制改革僅明確了中央政府與省級(jí)政府的收入分配關(guān)系，沒(méi)有確立統(tǒng)一的省以下政府間財(cái)政體制，而是由各省根據(jù)自身情況自行決定。由于改革始終貫穿著“資金向上流動(dòng)，事權(quán)向下流動(dòng)”的宗旨，所以省、市、縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的財(cái)政狀況從上至下一級(jí)比一級(jí)差，縣級(jí)政府的事權(quán)越來(lái)越重，形成事權(quán)層層下放，財(cái)權(quán)層層上收的現(xiàn)狀，使得縣鄉(xiāng)等基層政府的財(cái)政能力不斷弱化。

與此同時(shí)，基層政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任不僅沒(méi)有相應(yīng)的減少，反而比之前更多了。這既加大了地方基層政府的負(fù)擔(dān)，又無(wú)法實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)。中國(guó)在公共衛(wèi)生方面實(shí)行的是地方負(fù)責(zé)、分級(jí)管理體制。各級(jí)政府對(duì)管轄范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生發(fā)展給予財(cái)政支持。中央財(cái)政與地方財(cái)政用于衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的支出在總的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)支出中所占比重存在巨大的差距。

中國(guó)中央政府2004年財(cái)政收入占財(cái)政總收入的54.9%，但承擔(dān)的公共衛(wèi)生支出只占全部公共衛(wèi)生支出的6.3%。同時(shí)，由于省以下地方政府間支出劃分通常由各省自行決定。就衛(wèi)生財(cái)政支出而言，一般規(guī)定各級(jí)政府負(fù)責(zé)其轄區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生事業(yè)投入。這樣一來(lái)，中國(guó)公共衛(wèi)生支出的主要責(zé)任就落到縣鄉(xiāng)等基層政府身上。研究表明，中國(guó)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)政府共同承擔(dān)了55%～60%的預(yù)算內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生支出。王小林選取山東、河南、安徽等三省2003年的數(shù)據(jù)作為樣本。平均省級(jí)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出占地方政府衛(wèi)生總支出的12.93%，市及市以下財(cái)政支出占87.07%，可見(jiàn)地方政府衛(wèi)生支出主要的負(fù)擔(dān)者是縣鄉(xiāng)等基層政府。稅制改革后，由于縣鄉(xiāng)等基層政府財(cái)政缺乏自主權(quán)，主要靠上級(jí)撥款，而縣鄉(xiāng)兩級(jí)政府提供的公共服務(wù)種類繁多，中國(guó)基層政府普遍面臨財(cái)政壓力。許多地方的基層政府不堪重負(fù)，無(wú)力保障公共衛(wèi)生產(chǎn)品的提供，導(dǎo)致這些地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的缺乏。

為減輕基層政府壓力、加大公共衛(wèi)生支出，國(guó)家采用衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付專項(xiàng)資金的辦法加大了對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，各類專項(xiàng)資金明顯增多，其資金規(guī)模大，影響范圍廣。但是存在著一些問(wèn)題諸如款項(xiàng)撥付不及時(shí)、資金到位滯后、使用不規(guī)范、監(jiān)管不到位等一系列問(wèn)題影響了公共衛(wèi)生資金的使用效益。

二、加大公共衛(wèi)生支出的對(duì)策

一是按照以人為本的要求，增加政府公共衛(wèi)生支出，建立以政府為主導(dǎo)的公共衛(wèi)生支出機(jī)制。應(yīng)通過(guò)法律途徑保證逐步增加財(cái)政支出中的公共醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，保障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療服務(wù)，解決公共衛(wèi)生體系建設(shè)中財(cái)政投資的“缺位”問(wèn)題。

提高公共衛(wèi)生支出占GDP和財(cái)政支出的比例，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，國(guó)家財(cái)政用于公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的支出應(yīng)該保持占GDP的1.5%。改善公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)，確保公共衛(wèi)生資源全民共享。在支出安排中，應(yīng)重點(diǎn)突出經(jīng)常性的公共衛(wèi)生支出，增加公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)占財(cái)政支出的比例，有計(jì)劃地保持長(zhǎng)期、穩(wěn)定、合理的支出比例。

二是合理界定各級(jí)政府之間的財(cái)權(quán)和事權(quán)關(guān)系。為實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的有效和均衡供給，應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的外溢邊界，按照全國(guó)性公共品和地方性公共品的劃分，明確中央政府和各級(jí)地方政府的職責(zé)范圍，提高中央政府在公共衛(wèi)生方面的支出責(zé)任，增加公共衛(wèi)生資源的全民可及性。

根據(jù)中國(guó)的實(shí)際情況，參照世界其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，中央、省、縣各級(jí)政府的劃分比例可調(diào)整為中央政府提供全部公共衛(wèi)生支出的20%左右，省政府可負(fù)擔(dān)50%左右，市財(cái)政承擔(dān)20%，縣財(cái)政負(fù)擔(dān)10%左右。在考慮衛(wèi)生產(chǎn)品市場(chǎng)的公平與效率的基礎(chǔ)上，將公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目按照從基本到特需進(jìn)行劃分，越是基本的項(xiàng)目，其管理級(jí)次應(yīng)越高，可由中央或省級(jí)財(cái)政承擔(dān)；越是特需的項(xiàng)目，其管理級(jí)次應(yīng)越低，可考慮縣級(jí)及以下財(cái)政承擔(dān)。

三是加快政府間轉(zhuǎn)移支付的法制化建設(shè)，建設(shè)成為滿足透明、客觀、公正和穩(wěn)定要求的轉(zhuǎn)移支付制度。加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付資金的監(jiān)督工作，防止克扣、截留、挪用公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，提高轉(zhuǎn)移支付資金的使用效率。形成完善的資金管理制度，使項(xiàng)目的開(kāi)展和專項(xiàng)資金的使用做到公開(kāi)、透明，有關(guān)部門應(yīng)對(duì)專項(xiàng)資金的管理使用進(jìn)行監(jiān)督檢查，及早發(fā)現(xiàn)專項(xiàng)資金管理使用過(guò)程中存在的問(wèn)題并及時(shí)予以糾正。