眼位正位率根據(jù)麥光煥等［1］的研究斜視術(shù)后6wk;6，12mo眼位無明顯差異，所以我們以術(shù)后6mo以后的隨訪眼位作為觀察指標(biāo)，進(jìn)行比較。A組的正位率明顯高于B組的正位率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．037，表1)。眼球運(yùn)動(dòng)的觀察B組術(shù)后近期和遠(yuǎn)期眼球內(nèi)轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn)都正常。A組由于后退的外直肌再加上邊緣切開，眼球外轉(zhuǎn)的力量明顯減弱，但因內(nèi)直肌縮短量不多，術(shù)中看不到常規(guī)術(shù)式時(shí)經(jīng)常能看到的過矯的現(xiàn)象，眼位呈正位，但是外轉(zhuǎn)功能明顯障礙。一般距外眥角3～4mm。因眼位正，正前方一定范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng)不受限，所以患者并無復(fù)視的現(xiàn)象。術(shù)后隨著時(shí)間的推移眼球外轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)逐漸恢復(fù)，外轉(zhuǎn)接近正常或欠1～1．5mm。

僅在一只眼上做斜視矯正手術(shù)是患者和醫(yī)生共同的愿望。國(guó)內(nèi)關(guān)于大角度外斜視手術(shù)改進(jìn)的報(bào)告分為兩類。第一類是外直肌超常量后退加內(nèi)直肌縮短［2－5］，此類方法還包括外直肌后退加懸吊變相超常量外直肌后退的方法［6，7］。該類的報(bào)告大多還是涉及了雙眼，即雙外直肌或雙外直肌加內(nèi)直肌的手術(shù)，對(duì)單眼弱視患者來說沒有降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。其中秦應(yīng)舉等［5］報(bào)告34例手術(shù)中有16例是做了單眼外直肌超常量后退加內(nèi)直肌縮短術(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。第二類是外直肌松解延長(zhǎng)加內(nèi)直肌縮短。

其中王雪紅等［8］是雙眼外直肌后退10～12mm加外直肌錯(cuò)位緣切;而黃松春等［9］則是雙眼外直肌松解延長(zhǎng)加單眼或雙眼內(nèi)直肌折疊，雖然是動(dòng)了雙眼三或四條肌肉，但是手術(shù)不需要在鞏膜上縫合固定外直肌，相對(duì)降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);陶耘［10］的方法是外直肌常規(guī)量后退加外直肌對(duì)位緣切，并內(nèi)直肌縮短加前移，治療了6例，有3例是單眼手術(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們的手術(shù)方法與前述外直肌超常量后退方法相比優(yōu)點(diǎn)是:術(shù)后外直肌的新附著點(diǎn)在公認(rèn)的符合眼球運(yùn)動(dòng)生理的范圍之內(nèi)。與需要雙眼手術(shù)的方法相比，減少了手術(shù)操作，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

我們外直肌的處理方法與陶耘的外直肌常規(guī)量后退加外直肌對(duì)位緣切類似，但有所不同。相同的是，都做外直肌常規(guī)量后退;不同的是外直肌邊緣切開的方法有差別，我們是在肌止點(diǎn)后5，10mm處錯(cuò)位切開2/3肌寬度，他們是在肌止點(diǎn)后5mm做雙側(cè)對(duì)位1/3肌寬度的切開。外直肌錯(cuò)位邊緣切開相當(dāng)于“Z”型延長(zhǎng)術(shù)，削弱外轉(zhuǎn)的效果更強(qiáng)，這一點(diǎn)從內(nèi)直肌縮短的量可以看出:我們內(nèi)直肌縮短的量不到6mm，而他們內(nèi)直肌不但縮短而且還前移了1mm。此外我們外直肌削弱的效果是彈性的，錯(cuò)位緣切的外直肌能適應(yīng)眼球正位的需要而自然伸展，術(shù)中看不到常規(guī)手術(shù)時(shí)經(jīng)常能見到的過矯現(xiàn)象，術(shù)中沒有需要調(diào)整手術(shù)量的情況發(fā)生。所以我們給不同斜視度的患者用了相同的手術(shù)量，得到了相同的效果。我們用單眼外直肌常規(guī)量后退加外直肌錯(cuò)位緣切并內(nèi)直肌縮短的方法治療13例75△～100△的外斜視，其中11例術(shù)后6mo之后末次復(fù)診的眼位正位，2例欠矯＞8△，正位率是84．6%，與常規(guī)手術(shù)組46．2%的正位率相比，差異有顯著性意義(P＜0．05)。新手術(shù)方法的體會(huì):外直肌常規(guī)量后退加外直肌錯(cuò)位緣切并內(nèi)直肌縮短治療大角度外斜視的手術(shù)步驟雖然簡(jiǎn)單，但是實(shí)施現(xiàn)起來并不容易。一條肌肉切開3次要求術(shù)者有一定的經(jīng)驗(yàn)。另外要求局部麻醉患者的精神狀態(tài)要淡定，能很好的配合，全身麻醉的情況比較好操作。再有外直肌肌肉形態(tài)也有影響，矩形的好，扇形的不好。

我們的病例中有1例外直肌是扇形的，在做邊緣切開時(shí)肌肉完全斷裂，我們把斷的肌肉吻合好后，按原計(jì)劃縮短了內(nèi)直肌，術(shù)后檢查眼位正位，眼球大幅度外轉(zhuǎn)受限，前方內(nèi)轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)15°視野內(nèi)無復(fù)視，僅在眼球大幅度外轉(zhuǎn)時(shí)稍感到不適，應(yīng)付日常生活并無障礙。隨訪2a，眼位一直正位，外直肌運(yùn)動(dòng)障礙逐漸減輕，極度外轉(zhuǎn)欠2mm。可能因?yàn)榛颊呤菃窝垡曈X，弱視眼術(shù)后仍然不用，大幅度外轉(zhuǎn)時(shí)的運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)患者日常生活影響不明顯。總之雖然手術(shù)操作有一定的難度，但是一旦成功手術(shù)的效果是確切、穩(wěn)定的。

由于我們選擇的患者都是75△以上的恒定性外斜視，所有成年患者術(shù)后仍然是單眼視覺。兒童患者有1例術(shù)后1a時(shí)做線狀鏡檢查有融合功能，但是由于病例少，加上術(shù)前術(shù)后智力程度相差大，所以手術(shù)對(duì)雙眼視覺的影響還有待于研究。綜上所述，單眼外直肌常規(guī)量后退加外直肌錯(cuò)位緣切并內(nèi)直肌縮短手術(shù)治療有弱視的大角度外斜視正位率明顯高于單眼傳統(tǒng)常規(guī)量手術(shù)。單眼外直肌常規(guī)量后退加外直肌錯(cuò)位緣切并內(nèi)直肌縮短手術(shù)術(shù)后有外轉(zhuǎn)有障礙，不適合常規(guī)應(yīng)用，但在單眼弱視的大角度外斜視患者確實(shí)是個(gè)有效的選擇。

作者：張陽 趙岱新 濮偉 薛龍全 肖偉