兩岸醫(yī)療(健康)保險(xiǎn)背景分析

2009年，隨著《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的出臺(tái)，我國(guó)新一輪醫(yī)改方案正式啟動(dòng)。新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大體系構(gòu)成。截至2012年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為5．36億人，2566個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率98．1%②。整體而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已超過(guò)13億，惠及95%以上的人口。隨著醫(yī)療制度覆蓋到所有人群，固有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的制度性矛盾也日益凸顯，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合在保障程度、統(tǒng)籌支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額等方面均存在較大差異。而就醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次來(lái)看，目前尚未實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，僅部分省份達(dá)到省級(jí)統(tǒng)籌，即只能在本省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)結(jié)轉(zhuǎn)。因各省的省情不同，臺(tái)胞在大陸就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)方式上也存在較大差異，目前主要采取兩種模式，一種是通過(guò)當(dāng)?shù)卦O(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)予以接收，按當(dāng)?shù)胤菓?hù)籍參保員工的相應(yīng)的轉(zhuǎn)移辦法處理;另外一種是根據(jù)就業(yè)與否參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)操作，與用人單位建立雇傭關(guān)系的即可參與當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于長(zhǎng)期居住(一年以上)的非從業(yè)人員，也可參加居住地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但目前開(kāi)展該模式的地區(qū)較為有限，主要以福建省為代表。

臺(tái)灣于1995年正式實(shí)施“全民健保”(俗稱(chēng)“一代健保”)，設(shè)立伊始即定位覆蓋全島，在自助互助、共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的基本原則下，從公務(wù)員、私營(yíng)業(yè)主至農(nóng)民、低保戶(hù)及其家屬均納入保障范圍，并通過(guò)整合原有勞工保險(xiǎn)、公務(wù)員保險(xiǎn)、農(nóng)民保險(xiǎn)等三大體系設(shè)立健康保險(xiǎn)制度。近年來(lái)隨著人口老化、醫(yī)療費(fèi)用上升等影響，全民健保財(cái)務(wù)失衡日趨加劇，于是2011年1月完成了對(duì)于“全民健保”(俗稱(chēng)“二代健保”)的修法。二代健保“以質(zhì)量、公平、效率”為其核心價(jià)值，就組織結(jié)構(gòu)、財(cái)務(wù)機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量等方面進(jìn)行結(jié)構(gòu)性的改革，以低廉的保費(fèi)、高質(zhì)量的保障，尤為值得稱(chēng)道。至2011年底，臺(tái)灣地區(qū)有99．00%以上的民眾納入全民健康保險(xiǎn)，醫(yī)療院所特約率達(dá)92%。在“二代健保”的改革中，由于近年大陸申請(qǐng)核退案件數(shù)與金額皆呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，為保障健保資源的有效性，臺(tái)灣“健保法”從嚴(yán)規(guī)定久居島外或新住民參加全民健保的條件［4］，即在“二年內(nèi)”必須有續(xù)保紀(jì)錄的返臺(tái)者方可辦理續(xù)保手續(xù)，同時(shí)將廢除“出島停保”的規(guī)定，須繳納全額保費(fèi)，才能繼續(xù)享有島內(nèi)的醫(yī)療資源。針對(duì)島外就醫(yī)，健保規(guī)定僅因患有保險(xiǎn)人公告的特殊傷病、發(fā)生不可預(yù)期的緊急傷病或緊急分娩，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)立即就醫(yī)后方可申請(qǐng)核退自墊醫(yī)療費(fèi)用，其核退金額不得高于主管機(jī)關(guān)規(guī)定上限。臺(tái)灣健保局為避免出現(xiàn)“虛假核退”的現(xiàn)象，要求提交自墊醫(yī)療費(fèi)用核退申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)附上費(fèi)用收據(jù)正本、費(fèi)用明細(xì)、診斷書(shū)或病歷、當(dāng)次出入境證明文件復(fù)印件等相關(guān)書(shū)據(jù)證件，在大陸住院5日(含)以上者，相關(guān)資料還需取得大陸公證處公證及海峽交流基金會(huì)驗(yàn)證方可有效。

兩岸健康保險(xiǎn)制度銜接的現(xiàn)實(shí)障礙

綜上分析可以發(fā)現(xiàn)，盡管兩岸之間在醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)方面的交流日益頻繁，但在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合作上卻鮮有互動(dòng)，尤其是臺(tái)灣的健保仍無(wú)法有效延伸到大陸臺(tái)胞中。兩岸健康保險(xiǎn)制度未能有效銜接，糾其原因，有內(nèi)外兩方面原因。從外因上看，取決于兩岸對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生合作開(kāi)放空間的口徑不同。根據(jù)《海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生合作協(xié)議》的約定，目前雙方已就加強(qiáng)傳染病防治、中藥材安全管理及中醫(yī)藥研究、緊急救治、醫(yī)藥品安全管理及研發(fā)等4項(xiàng)具體議題建立了正式的兩岸醫(yī)療衛(wèi)生合作管道。同時(shí)根據(jù)《海峽兩岸經(jīng)濟(jì)合作框架協(xié)議》，社會(huì)資本可參與公立醫(yī)院改革和轉(zhuǎn)制，允許臺(tái)資在江蘇、海南、廣東、福建和上海五省市獨(dú)資辦院，包括臺(tái)資在內(nèi)的外資在大陸辦獨(dú)資醫(yī)院的政策逐步放開(kāi)。但由于臺(tái)灣方面將開(kāi)放大陸醫(yī)院健保給付問(wèn)題仍作為尚不涉及議題，兩岸健保尚未建立相互承認(rèn)制度，因而臺(tái)胞在大陸健保直接對(duì)接的通道尚未開(kāi)啟。

從內(nèi)因上看，主要是兩岸在醫(yī)療制度、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、管理方式上均存在較大差異。首先，在醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)認(rèn)定上存在差異。例如，臺(tái)灣不存在“大三陽(yáng)”、“小三陽(yáng)”的說(shuō)法，審核時(shí)就容易遭到拒絕退核。其次，大陸各醫(yī)院的核退收據(jù)格式并不一致，而其明細(xì)項(xiàng)目又缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，造成在書(shū)面認(rèn)證上耗時(shí)費(fèi)力，并且不利于與臺(tái)灣就醫(yī)情形比對(duì)。第三，由于臺(tái)灣使用繁體字，并附有英文的診斷記錄和配方，而大陸在處方上使用簡(jiǎn)體字，因而給健保審核退核申請(qǐng)帶來(lái)不便。最后，兩岸健康保險(xiǎn)制度從保險(xiǎn)對(duì)象、保險(xiǎn)范圍、保障項(xiàng)目、繳費(fèi)水平、給付方式等方面都各成一體，臺(tái)灣當(dāng)局不了解大陸具體的醫(yī)療狀況、給付水平，而在后續(xù)的費(fèi)用稽核上僅能參照臺(tái)灣地區(qū)的就醫(yī)費(fèi)用來(lái)核定。近年來(lái)曾出現(xiàn)少數(shù)臺(tái)商偽造大陸醫(yī)院診斷證明和費(fèi)用賬單予以騙保，若要開(kāi)放島外健保特約，如何杜絕虛假報(bào)銷(xiāo)浮報(bào)狀況是監(jiān)督核查難題，故臺(tái)灣“健保局”在核退申請(qǐng)手續(xù)上加以相當(dāng)程度的限制。

兩岸醫(yī)療(健康)保險(xiǎn)銜接合作模式選擇

1.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互為補(bǔ)充

目前已有以福建、上海、深圳為代表的多個(gè)省市出臺(tái)了有關(guān)臺(tái)籍人員參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的政策，達(dá)到一定的準(zhǔn)入條件即可加入當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人、企業(yè)及政府三方共同繳納。同時(shí)，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障程度的不足，以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充，其中比較有代表性的是平安保險(xiǎn)攜手盤(pán)石保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)及上海瑞東醫(yī)院共同推出“平安－盤(pán)石臺(tái)籍人士綜合福利保障計(jì)劃”項(xiàng)目。該計(jì)劃的亮點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院選擇、就醫(yī)、理賠“一站式”服務(wù)，與臺(tái)灣健保體系有效掛鉤。該計(jì)劃兼顧意外傷害保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人每人每年繳費(fèi)1660元，即可享受門(mén)診、急癥、住院的保險(xiǎn)給付，其中屬于臺(tái)灣全民健保自墊醫(yī)療費(fèi)用核退額內(nèi)的部分由上海瑞東醫(yī)院進(jìn)行代辦，超過(guò)的醫(yī)療費(fèi)用由平安保險(xiǎn)在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠付，賠付比例達(dá)100%。

該模式較為成熟，便于推廣，但主要的瓶頸在于:其一，2011年7月1日，大陸實(shí)施了《社會(huì)保險(xiǎn)法》，以法律的形式明確了外籍人員在大陸境內(nèi)就業(yè)的予以國(guó)民待遇，強(qiáng)制納保，而對(duì)于臺(tái)籍人士，在具體法律適用上、權(quán)益保障及程序安排方面均未明確說(shuō)明，并未要求其強(qiáng)制納保。目前，各省市及地區(qū)主要以地方性文件為依據(jù)，而一些可納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的臺(tái)胞也心存顧慮，一方面對(duì)大陸的醫(yī)療水平缺乏信任，另一方面在大陸就業(yè)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，返島又要繳納健保費(fèi)，存在重復(fù)繳費(fèi)納保的情況，也增加了企業(yè)職工薪酬的負(fù)擔(dān)。其二，就商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，由于相對(duì)該客戶(hù)群體比較有限，而高端的需求其醫(yī)療費(fèi)用給付水平較高，故相應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大，所以市場(chǎng)上并無(wú)太多定位于臺(tái)胞的可具競(jìng)爭(zhēng)性的產(chǎn)品。