一、護(hù)理

1、鼻腔出血的緊急護(hù)理

發(fā)現(xiàn)患兒鼻腔出血時(shí)，迅速讓患兒取坐位或半臥位，如出血量較少，可采取指壓止血法，用手指緊捏患兒兩側(cè)鼻翼10～15min，并囑其張口呼吸和吐出口中分泌物，同時(shí)冷敷前額和后頸。對(duì)于出血量較多的患兒，通知醫(yī)生并聯(lián)系耳鼻喉科住院醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助醫(yī)生用1%麻黃堿棉片塞入鼻腔暫時(shí)止血，且迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入止血藥物并補(bǔ)充血容量。1例患兒先多次少量出血，后一次性出血約600mL，急查血紅蛋白58g/L，緊急合血后輸入紅細(xì)胞懸液2U。

2、心理護(hù)理

白血病屬于惡性腫瘤，患兒及其家長(zhǎng)很容易出現(xiàn)悲觀、失望情緒，再加上患兒突然出現(xiàn)的鼻腔出血癥狀，使得患兒及其家長(zhǎng)極易產(chǎn)生恐懼情緒。護(hù)理人員評(píng)估其恐懼程度，加強(qiáng)與之的溝通，告知患兒家長(zhǎng)鼻腔出血是白血病患兒的常見(jiàn)并發(fā)癥以及鼻血的原因和處理方法，以減輕患兒家長(zhǎng)的焦慮、恐懼情緒。救治中，護(hù)士守護(hù)在患兒床旁，及時(shí)指導(dǎo)正確的應(yīng)對(duì)方法，避免血液流入氣道引起窒息，并輕言細(xì)語(yǔ)地告知患兒及鼻腔填塞的止血作用，填塞時(shí)及填塞后患兒會(huì)有疼痛不適，取得其配合。

3、鼻腔填塞護(hù)理

（1）鼻腔填塞操作

做好用物準(zhǔn)備，配合專科醫(yī)生進(jìn)行操作，填塞時(shí)給予必要的局部麻醉，盡量減輕患兒的疼痛；操作時(shí)注意動(dòng)作輕、柔、穩(wěn)，并用手撫摸患兒頭部或身體，減輕其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的害怕感，填塞操作完成后，須密切觀察患兒的病情及情緒變化。

（2）疼痛護(hù)理

鼻腔填塞后會(huì)出現(xiàn)鼻額部疼痛，協(xié)助患兒取半臥位休息，抬高頭部，以減輕頭部充血，減輕水腫，從而減輕疼痛。同時(shí)根據(jù)疼痛情況予間斷鼻額部冷敷，疼痛不能耐受時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛劑。

（3）口腔護(hù)理

鼻腔填塞期因張口呼吸，易引起口腔干燥、口臭，囑患兒多飲水、多漱口，保持口腔清潔濕潤(rùn)，必要時(shí)用石蠟油或唇膏涂抹嘴唇，防止嘴唇干裂。幫助患兒做好口腔護(hù)理，并隨時(shí)觀察口腔黏膜的變化。

（4）防止紗條脫出

鼻孔填塞期間應(yīng)避免填塞物脫出。告知患兒不要打噴嚏、用力咳嗽、擤鼻，想打噴嚏時(shí)可通過(guò)張口深呼吸，用舌尖頂上腭等動(dòng)作加以克制。可定時(shí)向患兒鼻腔內(nèi)滴入魚肝油，起潤(rùn)滑作用。如填塞物部分脫出可給予剪除，但嚴(yán)禁將脫出的紗條再塞回鼻腔，以防止感染。后鼻孔填塞的患兒要注意觀察填塞物是否向后脫出，一旦發(fā)現(xiàn)脫出，應(yīng)立即拉緊固定，以免引起窒息。

（5）抽取填塞物

前鼻孔填塞48h后、后鼻孔填塞72h后應(yīng)將鼻腔填塞物取出。填塞物抽取后應(yīng)注意觀察鼻腔有無(wú)活動(dòng)性出血，如鼻腔再次出現(xiàn)活動(dòng)性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生并協(xié)助其再次行鼻腔填塞。鼻腔有少量滲血，可給予冰袋間斷冷敷鼻額部。協(xié)助患兒使用魚肝油滴鼻以保持鼻腔濕潤(rùn)，囑患兒勿用力擤鼻，盡量避免打噴嚏，以免鼻腔再次出血。

4、病情觀察

監(jiān)測(cè)患兒生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化；從患兒的面色、意識(shí)、尿量等方面觀察有無(wú)休克的發(fā)生；觀察患兒血氧飽和度，有無(wú)嗜睡、反應(yīng)遲鈍等缺氧癥狀，必要時(shí)給予低流量低濃度吸氧；準(zhǔn)確記錄患兒鼻腔出血量，特別注意鼻咽后壁有無(wú)血液溢出，如有溢出囑患兒將其吐出，以觀察出血量和防止血液下咽引起惡心、嘔吐。鼻腔填塞后注意觀察止血狀況，填塞物有無(wú)松脫，在床旁準(zhǔn)備好吸引器、鼻腔止血包，以備患兒再次出血時(shí)緊急處理。

5、感染預(yù)防

白血病患兒免疫功能低下，正常骨髓造血功能受損，極易發(fā)生感染，再加上鼻腔填塞后，患兒需張口呼吸，病菌入侵機(jī)會(huì)增加，感染預(yù)防尤為重要。①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒體溫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。②保持良好的室內(nèi)衛(wèi)生環(huán)境，保持床單元干凈、整潔；室內(nèi)通風(fēng)良好，溫度、濕度恒定；加強(qiáng)門禁系統(tǒng)的管理，限制探視陪伴人員，保持病房安靜。醫(yī)務(wù)人員在接觸患兒時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子，并認(rèn)真洗手，以防止醫(yī)源性感染。③做好患兒口腔護(hù)理，囑患兒多漱口，保持口腔清潔濕潤(rùn)，防止?jié)儭＂苓M(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，避免堅(jiān)硬食物，以免損傷口腔。⑤遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗生素，并根據(jù)患兒的白細(xì)胞變化及時(shí)調(diào)整。

6、飲食指導(dǎo)

白血病合并鼻腔出血的患兒大多有貧血，其飲食應(yīng)選擇高蛋白、高維生素、含鐵質(zhì)豐富的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)食物。患兒鼻腔填塞后進(jìn)食吞咽困難，應(yīng)鼓勵(lì)其慢進(jìn)食，少量多餐。

二、小結(jié)

鼻腔出血是白血病患兒常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，除了全身用藥之外，局部止血十分重要。護(hù)理這類患兒時(shí)應(yīng)當(dāng)同時(shí)考慮到患兒及其家長(zhǎng)的情緒及心態(tài)，耐心做好解釋與安慰工作，要告知白血病的有關(guān)知識(shí)，鼻腔出血處置的相關(guān)方法及注意事項(xiàng)，并嚴(yán)密觀察患兒的鼻腔出血情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通，做好相關(guān)配合，尤其注意鼻腔出血時(shí)的緊急搶救配合工作。患兒鼻腔填塞后要嚴(yán)密觀察，防范感染或其他意外發(fā)生，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，增強(qiáng)患兒體質(zhì)，并盡早對(duì)白血病患兒給予化學(xué)療法等治療以緩解疾患。

作者：紀(jì)小琴 馮先瓊 余蓉 單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科