一、藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、關(guān)注降脂藥的合理選擇

（1）醫(yī)師分析患者為老年女性,有多年高血壓病史,根據(jù)其癥狀、體征、心梗三項(xiàng)及心電圖檢查等均支持NSTEM的診斷,同時(shí)合并高血壓,故制定如下藥物治療方案:阿司匹林腸溶片0.1g，p0，qd;硫酸氫氯郵格雷片75mg，p0，c)d;琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg,po,qd;阿托伐他汀鈣片20mg,po,qd;厄貝沙坦片150mg,po,qd;依諾肝素鈉注射液0.6ml，ih,(!l2h;硝酸異山梨酯注射液10mg,ivd,qd。患者AST升高，考慮為心肌損傷所致,暫不予處理。

（2）臨床藥師建議患者TC及丨均較高，為冠狀動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因索應(yīng)用調(diào)脂藥物,似考慮到阿托伐汀與?膺糧裰嬗邢?i作用,建議換用瑞舒伐他汀。W為?吡格雷本身不具抗血小板活性,濃經(jīng)CYP450酶軾化才能成為有活性的抗血小板物質(zhì)。阿托伐他汀4?膺糧裰婢??YP3A4的代謝，因此阿托伐他汀"1克爭(zhēng)性抑制CYP3A4激活氯吡格雷，使其抗血小板活性減弱（^.劑坡依賴性）、瑞舒伐他汀少量（約丨0%)經(jīng)肝細(xì)胞色索CYP2C9和CYP2C19代謝,幾乎不經(jīng)CYP3A4代謝，因此聯(lián)用氯吡格雷時(shí)不會(huì)影響其抗血小板活性。另外，他汀類藥還可穩(wěn)定動(dòng)脈硬化板塊、降低心血管事件發(fā)生等。對(duì)低中危冠心病患者，標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀(20mg阿托伐他汀或5mg瑞舒伐他汀）降低LDL-C30%~40%時(shí)能降低心血管事件。但對(duì)極高危患者（如急性冠脈綜合征、糖W病合并冠心病），W強(qiáng)化他汀治療（10mg瑞舒伐他汀=40n.g阿托伐他汀）使I.UL降低50%以上才可降低心血管件。該患者為極島危患者,應(yīng)強(qiáng)化他汀治療,選用瑞舒伐他汀10mg,Ji晚服用（晚MHMG-CoA還原酶作用最強(qiáng)）。

（3）治療變化醫(yī)生接受建議，調(diào)脂藥山阿托伐他汀20mg換為瑞舒伐他汀10mg,晚上服用。

（4）藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃注意有無(wú)肌酸、肌痛、褐色誠(chéng)等癥狀出現(xiàn),丨周后復(fù)查肝功能和肌酸激酶;患者目前兩聯(lián)抗血小板加抗凝治療（阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片和依諾肝索鈉注射液），注意有無(wú)瘀斑、皮下出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血等,1周后復(fù)喪凝血功能,，

（5）藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果患者未出現(xiàn)肌酸、肌痛、褐色尿及瘀斑、皮下出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血等，丨周后K杳:AST84U?L1,ALT45U.L—1,1NR為丨.6;2周后復(fù)查:AST44U.L1,ALT36U?L—1,INR為丨.3,LDL2.23mmol?L-',肌酸激酶在參考值范圍內(nèi)。

2、受體阻斷藥的劑量調(diào)整

（1)人院第5天患者心率、血壓允許情況下已將美托洛爾緩釋片加量至95mgqd,人院第8天，患者述夜間仍有胸悶發(fā)作,含服“硝酸t(yī)t油”約4~5min緩解。醫(yī)師分析心絞痛發(fā)作對(duì)能是冠脈痙攣引起,囑加地爾硫枚緩釋片90mg睡前服用?

（2）臨床藥師建議①p受體阻斷藥與地爾硫故合用可影響心臟傳導(dǎo)，尤其病竇綜合征或有房室傳導(dǎo)阻滯者，左室功能受損者對(duì)影響心室功能，有協(xié)同作用。p受體阻斷藥可增加地爾硫坎生物利用度近50%’因而須調(diào)整p受體阻斷藥劑量，同時(shí)注意觀察心電圖是否有房室傳導(dǎo)阻滯，觀察患者心功能狀況是否惡化。②地爾硫*與降壓藥合用,可致心動(dòng)過(guò)緩或加強(qiáng)降壓作用，故應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓和心率的變化。

（3）藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：注意監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓及心電圖，聽(tīng)診肺部有無(wú)??艉橢??芫仿危?鄄旎頰咚?輪?形匏??注意患者心功能有無(wú)惡化。

（4）監(jiān)護(hù)結(jié)果通過(guò)心電監(jiān)護(hù)記錄可知患者為竇性心律,HR55-65次/min，血壓為130/80mmHg左右?患者人院第14天（PCI術(shù)后3d)心電監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)短哲n度二哦房室傳導(dǎo)阻滯,臨床藥師考慮可能為大WMatip受體附斷藥所致,建議注意心電監(jiān)護(hù),并將P受體B〖斷藥減W,.臨床尻師接受臨床藥師建議將關(guān)托洛爾紱釋片減餓至47.5mgqdo患者人院第丨8天（PCI術(shù)后7(彳）患荇心電監(jiān)護(hù)示持續(xù)的1度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R問(wèn)期>0.24s),此為應(yīng)用p受體阻斷藥的禁忌證，臨床藥師?議應(yīng)停用芙托洛爾緩釋片。2tl后心電圖仍示I度房室傳If?阻滯，HR54次/min,BP120/IImmHg，臨床醫(yī)師接受臨床藥師建議停用美托洛爾緩釋片。患者未再出現(xiàn)夜間心絞痛癥狀。

3、質(zhì)子泵抑制藥的合理選擇

（1）人院第14天（PCI術(shù)后3d),忠矜訴H部有灼熱感。醫(yī)師分析原因：①藥源性：阿司匹林腸溶片詛避免R上皮細(xì)胞與其直接接觸，但腸道吸收人血后也"1■對(duì)牛.現(xiàn)忡壞氧酶產(chǎn)生抑制作用，使胃酸產(chǎn)生過(guò)多等。?膺糧袂??DP受體拈抗藥,可抑制血小板釋放促進(jìn)內(nèi)皮增生和加速潰瘍修撾的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因了②急性心梗引起心功能差導(dǎo)致胃腸道瘀血;③長(zhǎng)期臥床引起胃腸道血液淤滯;④急件心梗后的壞死組織吸收人血刺激迷走神經(jīng)引起胃腸道反說(shuō)；⑤抗凝治療會(huì)使捋腸道損傷加重。該患者行PCI治療,前降支賢入一枚支架,必須接受雙聯(lián)抗血小板治療至少1年,可選擇質(zhì)子泵抑制藥（PPls)緩解癥狀。

（2）臨床藥師建議PPIs可特異性抑制胃黏膜壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。2008ACCF/ACG/AHA專家共識(shí)推薦急性心梗后進(jìn)行抗血小板治療的患者同時(shí)服用PPIsUI。但此后一系列研究顯示PPIs可能會(huì)降低?膺糧窶椎目寡?“遄饔茫?Pls主要通過(guò)CYP2CI9和CYP3A4同工酶代謝。?膺糧窶孜?藁钚緣那耙???5%經(jīng)CYP2C19代謝為有活性產(chǎn)物，發(fā)揮抗血小板作用。?庳??雀窶自誚系團(tuán)ǘ仁奔純諏朔⒒猶Э寡?“遄饔茫???┪錙ǘ鵲奈⑿”浠?湍苡跋炱淞菩Б取Ｌ逋獠饈韻允荊?妓骼?蛞種?YP2C19的作用最強(qiáng)，與?膺糧窶拙赫??喚岷銜壞?改變?膺糧窶椎囊┪鋃?ρВ?夠頰叻⑸?難?蓯錄?姆縵趙黽櫻?旅覽?蚱浯危??欣?虻囊種譜饔米釗酡牛?虼私ㄒ檠∮勉?欣?此外,泮托拉唑溶解后穩(wěn)定性易受光線、重金??離子等多種因?影響,尤其是在酸性條件時(shí),化學(xué)結(jié)構(gòu)可發(fā)生破壞性變化，故在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定,???40mg加人0.9%?饣?譜⑸湟?00ml'I,Jf盡快使用。

（3）治療變化醫(yī)生接受臨床藥師建議，選用泮托拉唑40mg+0.9%?饣?譜⑸湟?00ml,ivd,qd。

（4）藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃繼續(xù)對(duì)該患者進(jìn)ff出血監(jiān)測(cè)，定期檢查血常規(guī)和凝血功能。觀察患者是否再有胸痛發(fā)作，是否再有心肌缺血癥狀出現(xiàn)。

（5）監(jiān)護(hù)結(jié)果患者未出現(xiàn)皮膚瘀斑和出血點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血、黑便、血尿等情況，未再出現(xiàn)胸痛癥狀,人院2周M^Hbll8g.L"'0^^^

4、患者出院用藥敉育和健康敉育?院帶藥包括：阿司匹林腸溶片…，…山硫酸??馀??#39;〖{i?片75mg,/奶…山地爾硫祆緩釋片90mg,/m,qn;瑞舒伐他汀鈣片201>屯,押411;厄!4沙坦片150mg,/)o,qd,曲美托嗪20mg,/w,lidc,臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行出院教育。

（1）低鹽低脂飲食，禁止飲酒或含酒精飲料，生活規(guī)律，不適隨診,1月后門診復(fù)查。

（2）無(wú)特殊情況下應(yīng)終生服川阿司匹林腸溶片，氯吡格雷片建議應(yīng)用至少12個(gè)月，瑞舒伐他汀鈣片應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)丨或根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整，定期監(jiān)測(cè)血脂、肝功能、腎功能、肌酸激酶及凝血功能。

（3）每天自測(cè)血壓和脈搏，如果出現(xiàn)異常，請(qǐng)及時(shí)就診.

（4）平時(shí)需注意觀察皮膚有無(wú)瘀斑和出血點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便等，注意有無(wú)嚴(yán)重肌痛、關(guān)節(jié)痛，以及褐色尿等癥狀，如出現(xiàn)及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。

（5）如接受外科手術(shù),應(yīng)在術(shù)前停用阿司匹林腸溶片和?膺糧窶灼??爰笆備嬤?繳?

（6）如果忘服藥物應(yīng)盡快補(bǔ)服。若已超過(guò)12h,則不要補(bǔ)服,下次只需繼續(xù)按正常規(guī)律服藥。

二、總結(jié)

臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)未來(lái)發(fā)展的目標(biāo)和方向。只有不斷豐富自己的專業(yè)知識(shí),更好地服務(wù)于臨床醫(yī)務(wù)人員和患者,使其不斷獲益,從中提高臨床藥師的地位,使臨床藥師成為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員，為促進(jìn)醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展提供基礎(chǔ)和保障,使藥物的應(yīng)用更趨向于科學(xué)化、經(jīng)濟(jì)化、合理化。

作者：韓靜靜 徐亞青 何宇紅 宋金春 吳凡 成于珈 單位：武漢大學(xué)人民醫(yī)院