醫(yī)生職稱論文發(fā)表論如何加強(qiáng)對(duì)腰椎手術(shù)治療的

　　論文摘要：有效的椎管減壓,則是將突出的椎間盤,增厚的椎板及黃韌帶切除,或?qū)⒃錾鷥?nèi)聚的關(guān)節(jié)突出部分切除。比較理想的椎管狹窄減壓則是神經(jīng)根減壓徹底,組織損傷小,保持或者重建脊柱的穩(wěn)定性。

　　關(guān)鍵詞：神經(jīng)根管減壓,腰椎管狹窄癥

　　引言

　　尋求腰椎管狹窄癥手術(shù)指征,手術(shù)方式,減壓范圍,固定融合與療效的關(guān)系。方法: 總結(jié)74例退變性椎管狹窄癥患者,平均年齡54.5歲,平均病程54個(gè)月。手術(shù)方式:A組:全椎板切除減壓17例;B組:椎管間開窗+根管擴(kuò)大43例;C組:全椎板切除減壓+椎弓根內(nèi)固定+椎間植骨融合14例。結(jié)果:74例平均隨訪72個(gè)月,三種手術(shù)方式的優(yōu)良率分別是75.7%、91.8%、77.7%。并發(fā)癥發(fā)生率分別為:27.2%、10.3%、18.5%。結(jié)論：保守治療無效,影響日常生活程度決定手術(shù)與否。CT和MRI等影像檢查顯示的狹窄與癥狀、體征是否相符決定手術(shù)范圍。全椎板減壓與腰椎失穩(wěn)是決定固定和椎間植骨融合的指征。

　　腰椎管狹窄癥的治療方法目前尚無統(tǒng)一的術(shù)式。筆者回顧性分析了1999～2010年收治的74例退變性椎管狹窄癥,對(duì)其診斷與手術(shù)指征,手術(shù)方式,減壓范圍,椎弓根螺釘固定及椎間融合等問題

　　探討如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料:本組74例,男性43例,女性31例,年齡36～81歲,平均58.5歲。病程6個(gè)月～23年,平均4年7個(gè)月。其中腰椎管狹窄伴椎間盤突出34例,伴腰椎不穩(wěn)或滑脫19例。狹窄為單節(jié)段21例,兩節(jié)段40例,三節(jié)段以上13例。所有病例均有腰痛和下肢疼痛麻木癥狀。其中間歇性跛行64例,行走時(shí)臀部及下肢麻木,脹痛,肌肉抽搐60例,直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性34例。小腿外側(cè)或足背外側(cè)或肛周區(qū)痛覺減退62例。癥狀體征在單側(cè)32例,兩側(cè)交替58例。

　　1.2影像學(xué)檢查:CT檢查74例,MRI檢查62例。根管狹窄以椎弓根平面?zhèn)入[窩矢徑為標(biāo)準(zhǔn),最窄1.0mm、最寬3.0mm、平均1.7mm,單節(jié)段狹窄21例,相鄰兩節(jié)段狹窄40例,非相鄰節(jié)段狹窄17例,三節(jié)段以上狹窄13例,合并椎間盤突出34例,中央椎管狹窄31例,CT顯示關(guān)節(jié)突增生肥大內(nèi)聚,椎管呈三葉草形。腰椎不穩(wěn)19例,腰椎前屈-后伸側(cè)位X線與相鄰椎體平移超過4mm,成角>10度,正位的腰椎側(cè)凸或旋轉(zhuǎn)畸形。

　　1.3手術(shù)方法:采用持續(xù)性硬膜外麻醉或全麻插管。用脊柱手術(shù)架,術(shù)前置尿管保留,術(shù)中開放尿管,以避免膀胱充盈。俯臥位,后正中入路。74例共采用三種手術(shù)方式:①A組17例,中央椎管狹窄采用全椎板切除+肥大關(guān)節(jié)突出部分減壓;②B組43例,椎板間開窗+神經(jīng)管減壓。③C組14例,腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)行全椎板切除+椎弓根螺釘固定,椎間植骨融合。以上病例若同時(shí)合并椎間盤突出則予以摘除。

　　1.4術(shù)后處理:術(shù)后置負(fù)壓引流,24h引流量<50ml拔除,常規(guī)用抗生素及地塞米松20mg靜脈滴注3～5d,7d后開始腰背肌鍛煉。A組術(shù)后臥床一個(gè)月;B組視開窗及根管減壓情況而定,單節(jié)段的臥床一周,多節(jié)段或兩側(cè)開窗的臥床2周;C組臥床一周,帶腰圍下地活動(dòng)。

　　2結(jié)果

　　2.1療效:獲隨訪并且資料完整74例,隨訪時(shí)間6個(gè)月～14年,平均73個(gè)月。療效評(píng)定根據(jù)Steauffe[1]臨床療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床治療效果,見表1。

　　表1 三種手術(shù)療效比較(n)

　　組別 n 優(yōu) 良 可 差 優(yōu)良率(%)

　　A 17 7 5 3 2 75.7

　　B 43 31 8 3 1 91.8

　　C 14 7 4 2 1 77.7

　　2.2并發(fā)癥:術(shù)中因神經(jīng)根損傷致足下垂1例。足趾感覺異常2例。術(shù)后3～12月恢復(fù)。硬脊膜損傷伴腦脊液漏5例。術(shù)后2～4周痊愈。大量瘢痕造成椎管狹窄5例。全椎切除致腰椎不穩(wěn)4例。再手術(shù)6例。并發(fā)癥發(fā)生率占總手術(shù)的15.8%,各組術(shù)后并發(fā)癥情況見表2。

　　表2三種手術(shù)方式并發(fā)癥比較(n)

　　組別 N 并發(fā)癥 發(fā)生率(%)

　　神經(jīng)

　　損傷 腦脊

　　液漏 瘢痕

　　狹窄 腰椎

　　不穩(wěn)

　　A 17 0 2 3 4 27.2

　　B 43 4 1 1 0 10.3

　　C 14 1 2 1 0 18.5

　　3討論

　　3.1手術(shù)適應(yīng)證:影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床癥狀

　　并非完全一致,切不可單憑CT或MRI片決定手術(shù)。筆者在臨床上經(jīng)常看到患者影像學(xué)上可見明顯的椎管狹窄。但并無癥狀,雖有些患者癥狀輕微,無體征,經(jīng)臥床休息,理療和藥物等治療癥狀很快緩解,根本不需要手術(shù)干預(yù)。若出現(xiàn)下列對(duì)日常工作生活影響嚴(yán)重的情況時(shí)可考慮手術(shù)治療:

　　1.行走不足100米即出現(xiàn)腰痛或下肢痛麻木癥狀,影像學(xué)提示有骨性或非骨性因素導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)根卡壓;

　　2.鞍區(qū)麻木,大小便及性功能障礙,影像學(xué)提示有骨性或非骨性因素導(dǎo)致中央椎管狹窄;

　　3.頑固性腰痛影響工作與生活,X線檢查顯示腰椎失穩(wěn),滑脫,側(cè)凸,旋轉(zhuǎn)。

　　④腰痛伴一側(cè)或兩側(cè)下肢肌肉萎縮,肌力減退,膝反射,跟腱反射減弱或消失等。

　　3.2減壓范圍的確定:有效的椎管減壓,則是將突出的椎間盤,增厚的椎板及黃韌帶切除,或?qū)⒃錾鷥?nèi)聚的關(guān)節(jié)突出部分切除。比較理想的椎管狹窄減壓則是神經(jīng)根減壓徹底,組織損傷小,保持或者重建脊柱的穩(wěn)定性[2]。在所治療的74例中,有一些雖然影像學(xué)資料顯示多節(jié)段狹窄,而臨床癥狀、體征表現(xiàn)為單節(jié)段,減壓原則應(yīng)該是針對(duì)有癥狀節(jié)段進(jìn)行,并非所有狹窄節(jié)段都引發(fā)癥狀需要減壓[3]。A組17例采用全椎板減壓,雖說近期療效滿意,但遠(yuǎn)期優(yōu)良率只有75%左右,并發(fā)癥的發(fā)生率也較高,主要有醫(yī)源性瘢痕增生狹窄和腰椎不穩(wěn)(27.2%),而B組采用開窗和神經(jīng)椎管減壓,重點(diǎn)是去除壓迫神經(jīng)引起癥狀的椎板外測(cè)(側(cè)隱窩),關(guān)節(jié)突及其肥厚的黃韌帶和突出的椎間盤,保持減壓后神經(jīng)根有0.5cm～1cm的活動(dòng)度,同時(shí)要注意因側(cè)隱窩狹窄,減壓時(shí)注意避免神經(jīng)根的損傷,關(guān)節(jié)突的切除不要超過1/2。如此可有效地解除神經(jīng)根的壓迫,緩解臨床癥狀[4],又最大限度的保持了脊柱穩(wěn)定。這種避免了全椎板切除而以較小的創(chuàng)傷達(dá)到有效地減壓,既能有效地消除臨床癥狀,又能維持術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性,這種選擇性的減壓術(shù)是治療腰椎管狹窄的最佳術(shù)式。

　　3.3融合的方式:腰椎穩(wěn)定與否是決定固定和融合的關(guān)鍵,對(duì)于單節(jié)段或相鄰兩節(jié)段腰椎管狹窄采用開窗、根管減壓術(shù),不需行椎弓根釘固定和椎間植骨融合。若是中央椎管狹窄需要切除兩個(gè)以上全椎板或兩個(gè)節(jié)段以上根管狹窄,需要切除大部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié);X線提示腰椎不穩(wěn)以及再手術(shù)病例等,應(yīng)在減壓同時(shí)行椎弓根釘固定和椎間植骨融合。筆者認(rèn)為:椎體間植骨融合對(duì)脊柱的穩(wěn)定性幫助最大。椎間植骨,骨塊主要承受壓應(yīng)力,且骨床面較廣,局部血供較好,有利于椎間融合。另外,椎管開放和根管減壓后,后路椎體間植骨融合具有良好的窗口,因此椎體間植骨融合是修復(fù)前中柱的理想方法;而后外側(cè)植骨融合由于缺乏前中柱結(jié)構(gòu)的支持,無法達(dá)到節(jié)段穩(wěn)定的目的[5]。內(nèi)固定的指征:傳統(tǒng)的全椎板切除治療腰椎管狹窄癥由于減壓徹底,近期療效滿意,所以至今仍在應(yīng)用,但全椎板切除后是否要行椎弓根釘固定和植骨融合一直存在有爭(zhēng)議。隨著隨訪時(shí)間的延長,單純?nèi)蛋迩谐郎p壓術(shù)療效逐漸下降,其中一重要原因就是腰椎穩(wěn)定性受到破壞。因而近幾年椎弓根釘固定盛行,甚至有適應(yīng)證擴(kuò)大的趨勢(shì)[6]。內(nèi)固定同手術(shù)減壓一樣必須仔細(xì)分析病情,不必要的減壓會(huì)破壞腰椎的穩(wěn)定性,不適當(dāng)?shù)墓潭仍黾恿耸中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn),又加重了患者的負(fù)擔(dān),甚至許多由椎弓根螺釘引起的新的臨床問題會(huì)使治療更加棘手[7]。

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