新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間非疫區(qū)急性心肌梗死患者救治策略

　　【摘要】 急性心肌梗死發(fā)病急、最佳救治窗口期短，患者死亡率高，預(yù)后差，需要積極救治。新型冠狀病毒人群普遍易感，目前全國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)都把防控疫情作為重中之重，特殊時(shí)期的隔離措施對(duì)疫情防控發(fā)揮了重要作用，但急性心肌梗死患者的救治不可避免地受到一定影響。該文在新型冠狀病毒肺炎防控指南基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)有胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治急性心肌梗死的模式，對(duì)已發(fā)布的心血管危重癥中急性心肌梗死救治策略要點(diǎn)進(jìn)行梳理，供非疫區(qū)醫(yī)院參考。

　　【關(guān)鍵詞】 新型冠狀病毒肺炎;疫情防控;急性心肌梗死

　　本文源自《國(guó)際心血管病雜志》 2020年第2期65-67,共3頁(yè)《國(guó)際心血管病》雜志，于1961年經(jīng)國(guó)家新聞出版總署批準(zhǔn)正式創(chuàng)刊，CN:31-1951/R，本刊在國(guó)內(nèi)外有廣泛的覆蓋面，題材新穎，信息量大、時(shí)效性強(qiáng)的特點(diǎn)，其中主要欄目有：短篇論著、經(jīng)驗(yàn)交流、病例報(bào)告等。

　　新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎，NCP)是由新型冠狀病毒(2019nCOV)引起的病毒性肺炎。在黨中央、國(guó)務(wù)院強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)全國(guó)醫(yī)務(wù)人員和各界群眾的共同努力，目前我國(guó)新冠肺炎確診病例已顯著下降，疫情得到控制[13]。防疫期間不可避免地會(huì)發(fā)生心血管危急重癥，尤其是急性心肌梗死(AMI)發(fā)病急，最佳救治窗口期短，患者死亡率高，預(yù)后差，更加需要對(duì)AMI患者就地積極治療[4]。根據(jù)國(guó)家整體防控方案，部分地區(qū)啟動(dòng)封路、封小區(qū)等限制出入的隔離措施，對(duì)防止疫情傳播發(fā)揮了積極的作用，但也給 AMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)救治帶來(lái)一定的影響。

　　1 NCP的流行病學(xué)特征及對(duì)心血管系統(tǒng)疾病的影響

　　基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，NCP潛伏期多為1～14d，多為3～7d，傳染源主要是2019nCOV感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源，傳播途徑主要為呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣膠傳播可能，人群普遍易感[5]。2019-nCOV感染對(duì)心血管系統(tǒng)的影響主要包括病毒直接影響，發(fā)熱、低氧、炎性反應(yīng)及休克等因素對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，既往合并心血管疾病的患者感染后癥狀更重，預(yù)后更差[6]。

　　2 NC疫情期間AMI救治的總體原則

　　中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)發(fā)布了《新型冠狀病毒(-nCoV)防控形勢(shì)下急性心梗診治流程和路徑中國(guó)專家建議(第一版)》[7]，該建議提出了疫情期間AMI救治的5個(gè)總體原則，最新發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎疫情期間軍隊(duì)醫(yī)院心血管急危重癥患者臨床管理原則專家共識(shí)》[8]對(duì)現(xiàn)有軍隊(duì)醫(yī)院 AMI救治的流程起了重要的指導(dǎo)和規(guī)范作用。

　　2.1 就近治療原則

　　鼓勵(lì)患者就近治療，盡量減少轉(zhuǎn)運(yùn)和流動(dòng)。

　　2.2 安全防護(hù)原則

　　伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀的患者均應(yīng)按疫情防控要求，首診于發(fā)熱門診，疑似2019-nCoV感染患者收入隔離病房，排除2019-nCoV 感染后方可轉(zhuǎn)入冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)監(jiān)護(hù)病房(CCU)。加強(qiáng)防護(hù)，尤其是在行急診介入治療或者有密切醫(yī)療接觸的情況下，醫(yī)護(hù)人員實(shí)行三級(jí)醫(yī)療防護(hù)。

　　2.3 溶栓優(yōu)先原則

　　對(duì)于疑似或確診為2019-nCoV感染的患者，若合并ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，原則上應(yīng)就地收入隔離病房，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)溶栓禁忌證者傾向于溶栓優(yōu)先的治療原則;有溶栓禁忌證的高危患者，評(píng)估感控風(fēng)險(xiǎn)后可在指定隔離導(dǎo)管室行介入治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入隔離病房。

　　2.4 定點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)原則

　　合并2019-nCoV 感染的 AMI患者，若心血管病情尚穩(wěn)定，為以呼吸道癥狀為主的高危患者，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委指定的傳染病定點(diǎn)醫(yī)院治療，強(qiáng)調(diào)遵循就近救治的原則，不提倡患者長(zhǎng)距離轉(zhuǎn)運(yùn)治療。

　　2.5 遠(yuǎn)程會(huì)診原則

　　鼓勵(lì)各省、市、地區(qū)大型綜合性醫(yī)院心內(nèi)科或心血管專科醫(yī)院?jiǎn)?dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診的手段，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院或傳染病院等專科醫(yī)院的AMI救治，發(fā)揮胸痛中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的咨詢和指導(dǎo)作用。

　　3 STEMI救治要點(diǎn)

　　3.1 排除2019-nCoV感染的STEMI患者

　　對(duì)于發(fā)病時(shí)間<12h的患者若無(wú)溶栓禁忌證，首選在CCU 行溶栓治療和優(yōu)化藥物治療，推薦使用三代溶栓藥物，不推薦溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI);溶栓成功后繼續(xù)藥物治療，擇期行介入治療。若患者有溶栓禁忌證或溶栓失敗，則需綜合評(píng)估 PCI獲益和風(fēng)險(xiǎn);若獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，則在符合感控要求的指定隔離導(dǎo)管室行PCI治療;反之則繼續(xù)于CCU保守治療。

　　對(duì)于發(fā)病時(shí)間>12h的患者，綜合評(píng)估PCI風(fēng)險(xiǎn)和獲益，若獲益大于風(fēng)險(xiǎn)則在符合感控要求的指定隔離導(dǎo)管室行PCI治療，反之藥物保守治療。

　　3.2 疑似或確診2019-nCoV 感染的STEMI的患者

　　對(duì)于發(fā)病時(shí)間<12h處于再灌注時(shí)間窗內(nèi)的患者，若無(wú)溶栓禁忌證建議轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院溶栓治療，溶栓成功后繼續(xù)在隔離病房，并進(jìn)行抗新冠肺炎治療，擇期行介入治療;若有溶栓禁忌證、溶栓失敗或發(fā)病時(shí)間>12h，則需綜合評(píng)估PCI和感控風(fēng)險(xiǎn)，若獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，則在指定隔離導(dǎo)管室進(jìn)行PCI，術(shù)后轉(zhuǎn)入隔離病房，反之則直接到隔離病房保守治療。

　　4 非ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)的救治要點(diǎn)

　　通過(guò)病史采集、體溫、胸部 CT、血標(biāo)本采集等檢查盡快評(píng)估有無(wú)2019nCoV感染，無(wú)2019-nCoV感染者以藥物治療為主，根據(jù)GRACE危險(xiǎn)分層選擇早期或限期介入策略，并收入CCU繼續(xù)積極行抗栓、擴(kuò)冠等內(nèi)科藥物治療，如演變?yōu)镾TEMI則首選溶栓治療。對(duì)疑似或不能除外2019-nCoV 感染的患者，立即啟動(dòng)專用通道及醫(yī)護(hù)防護(hù)措施，就地隔離和藥物治療，行胸部CT、2019-nCoV 核酸檢測(cè)等檢查，確診2019-nCoV感染后立即轉(zhuǎn)往指定的傳染病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

　　5 確診或疑似2019-nCoV感染合并AMI患者的轉(zhuǎn)運(yùn)適應(yīng)證和轉(zhuǎn)運(yùn)防護(hù)

　　5.1 轉(zhuǎn)運(yùn)適應(yīng)證

　　對(duì)于發(fā)病時(shí)間<12h病情穩(wěn)定的 STEMI患者，優(yōu)選溶栓治療，對(duì)于有溶栓禁忌證、溶栓失敗或發(fā)病<48h病情不穩(wěn)定的高危患者，優(yōu)先選擇具有急診PCI資質(zhì)和指定隔離導(dǎo)管室的傳染病定點(diǎn)醫(yī)院，即刻轉(zhuǎn)運(yùn);病情穩(wěn)定的 NSTEMI患者接受早期抗栓治療，不穩(wěn)定或高危患者優(yōu)先選擇具有急診PCI資質(zhì)和指定隔離導(dǎo)管室的傳染病定點(diǎn)醫(yī)院，即刻轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)于發(fā)生心臟驟停、惡性心律失常、心源性休克的 AMI患者，在隔離防護(hù)下就地?fù)尵龋俅卧u(píng)估患者生命特征、患者是否可耐受轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)程以及救護(hù)車條件等決定是否轉(zhuǎn)運(yùn)[11]。

　　5.2 轉(zhuǎn)運(yùn)防護(hù)

　　在條件允許時(shí)應(yīng)選用負(fù)壓型救護(hù)車進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員啟用相應(yīng)防護(hù)等級(jí)，配戴 N95口罩和護(hù)目鏡，穿隔離服、防護(hù)手套、防護(hù)面具和鞋套等，患者佩戴口罩。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中盡量使用一次性診療器械、器具和物品，轉(zhuǎn)運(yùn)使用的平車應(yīng)與其他患者區(qū)分，并做好標(biāo)識(shí)及使用后的終末處理，避免交叉感染。

　　6 NCP疫情防控期間住院AMI患者的管理

　　(1)室內(nèi)保持良好的自然通風(fēng)，每日通風(fēng)2～3次，每次不少于30min，保持空氣清新，物體表面每日可用1000mg/L的含氯消毒液或75%酒精消毒，地面可用1000mg/L的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒[12]。

　　(2)嚴(yán)格隔離措施，已排除2019nCoV 感染的患者也應(yīng)采取隔離措施，住院期間患者及家屬均佩戴醫(yī)用外科口罩，避免出病室、串門或病區(qū)活動(dòng)。

　　(3)加強(qiáng)膳食指導(dǎo)，注意營(yíng)養(yǎng)均衡、合理搭配，以蛋白質(zhì)、蔬菜為主，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

　　(4)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，隔離措施管理期間，患者的自我情緒管理尤為重要，安慰鼓勵(lì)患者，減輕患者負(fù)面情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　7 小結(jié)

　　在NCP疫情防控的特殊時(shí)期，結(jié)合現(xiàn)有的胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治模式，需要對(duì)AMI患者的診療過(guò)程做出適時(shí)調(diào)整，按照就近治療、安全防護(hù)、溶栓優(yōu)先、定點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)、遠(yuǎn)程會(huì)診這5個(gè)總原則。STEMI患者根據(jù)是否存在疑似或確診2019nCoV 感染的可能性、發(fā)病時(shí)間窗、生命體征是否平穩(wěn)來(lái)選擇不同的治療策略，優(yōu)選三代溶栓藥物溶栓治療。NSTEMI患者根據(jù)是否存在疑似或確診2019nCoV感染的可能性、危險(xiǎn)分層來(lái)選擇合適的治療策略，要嚴(yán)格把握轉(zhuǎn)運(yùn)適應(yīng)證，加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)和患者管理。在疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期，合理的防控措施和行之有效的治療策略有助于提高 AMI患者的救治效率。