作者：唐?j 鄒從清 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院第二臨床學(xué)院 華中科技大學(xué)馬克思主義學(xué)院

艾滋病正在全球范圍內(nèi)迅速蔓延，我國艾滋病流行趨勢(shì)處于世界第14位，亞洲第2位。據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）數(shù)據(jù)顯示，截止到2010年8月，中國累計(jì)報(bào)告艾滋病病毒感染者總數(shù)為361599人，包括艾滋病病人127203例和死亡報(bào)告65104例，UNAIDS估算有20-56萬艾滋病毒攜帶者還未能進(jìn)入官方統(tǒng)計(jì)。到2010年底，3400多萬人感染艾滋病病毒，比2009年增加了近100萬。孕婦感染人數(shù)也明顯增加，孕婦感染若不及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)行母嬰阻斷措施，會(huì)造成兒童艾滋病的發(fā)生。母嬰傳播是15歲以下兒童艾滋病感染的主要途徑。清華大學(xué)艾滋病研究中心在艾滋病研究大會(huì)上公布了最新的研究結(jié)果，中國艾滋病感染者中女性所占的比例從7.1%上升為35%，10年間翻了5倍，其中近九成為育齡女性。感染者中，女性和男性的比例從1：13上升到1：1.9[1]。

1孕婦HIV感染及母嬰傳播概況

根據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署2009年12月報(bào)告，全球估計(jì)有HIV感染者3330萬[3140-3530萬]，育齡婦女1590萬[1480-1720萬]，15歲以下兒童感染者人數(shù)250萬[160-340萬]。據(jù)估計(jì)2009年有22000[15000-31000]名0-14歲兒童感染了艾滋病病毒，與1999年的估計(jì)數(shù)字（26000[18000-38000]人）相比減少了15%。艾滋病相關(guān)原因?qū)е碌膬和劳隼龜?shù)從2004年的18000[11000-25000]下降到2009年的15000[9000-22000]，降低了15%。兒童艾滋病大部分來源于孕婦，全國艾滋病感染病例中，母嬰傳播率由1998年的0.1%上升至2003年的0.6%。我國現(xiàn)有的艾滋病感染者中母嬰傳播的比例占到1.4％，而新發(fā)感染者中母嬰傳播的比率也在不斷上升，從1998年的0.1％上升到了2004年的0.6％，而2005年則上升為1.6％[2]。感染HIV的孕產(chǎn)婦有可能通過母嬰傳播途徑使兒童感染，在能夠獲得抗病毒藥物及人工喂養(yǎng)兒童的條件下，母嬰傳播發(fā)生的幾率將會(huì)下降，但仍不能完全避免HIV母嬰傳播的發(fā)生。因此，HIV感染孕婦是孕期終止妊娠還是繼續(xù)懷孕至分娩是孕婦和家庭所需要面臨的一個(gè)選擇。據(jù)報(bào)道在兒童的HIV感染中，90％以上感染是經(jīng)母嬰傳播獲得[3]。一般認(rèn)為母嬰傳播的途徑主要有3條：①宮內(nèi)感染，經(jīng)胎盤或羊水由母體傳給胎兒；②分娩期感染，在分娩時(shí)由宮頸陰道分泌物或血液等感染新生兒；③母乳傳播，由母親乳汁傳染新生兒。

2HIV感染孕婦的妊娠結(jié)局

2.1非自愿性妊娠終止

HIV感染對(duì)妊娠及生殖狀態(tài)的影響包括：妊娠率下降、發(fā)生自然流產(chǎn)和胚胎停育增加、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限及圍產(chǎn)兒死亡率增加。另外還有藥物性流產(chǎn)、某些社會(huì)家庭因素強(qiáng)迫其流產(chǎn)等，是當(dāng)前HIV感染孕婦的非自愿性妊娠終止的主要構(gòu)因。

2.2自愿性終止妊娠

龔雙燕等人研究結(jié)果顯示，有約1/4左右的HIV感染孕婦（24.38％）在自愿知情基礎(chǔ)上自愿選擇終止妊娠。其研究結(jié)果亦顯示出隨著時(shí)間變化，不同地區(qū)均顯示出了自愿終止比率增加的趨勢(shì)，可能與HIV陽性婦女的多次妊娠有關(guān)，感染HIV的婦女在生育一胎后再次妊娠往往選擇終止妊娠；另一原因可能與提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員相關(guān)，隨著感染孕產(chǎn)婦的增加，各地預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)工作量加大，直接提供服務(wù)的人員對(duì)妊娠結(jié)局的偏向性也會(huì)在一定程度上影響孕產(chǎn)婦的選擇[4]。

2.3繼續(xù)妊娠

研究發(fā)現(xiàn)，HIV陽性孕婦中，90％選擇繼續(xù)妊娠[5]。繼續(xù)妊娠根據(jù)分娩方式又有經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)之分。由于HIV陽性孕婦陰道分泌物中含有大量的HIV，胎兒經(jīng)陰道分娩的過程中，母體陰道分泌物、血液等含大量HIV的體液不可避免地會(huì)進(jìn)入胎兒眼、呼吸道以及消化道內(nèi)，造成胎兒HIV感染率明顯升高。歐洲的一項(xiàng)研究顯示，擇期剖腹產(chǎn)較陰道分娩對(duì)于嬰兒有顯著的保護(hù)作用，傳播率分別為1.8%和10.5%[6]。而且研究表明：在臨產(chǎn)前或胎膜早破之前行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)與其他分娩方式相比，圍產(chǎn)兒的HIV感染率降低55%-80%。因此極少數(shù)人選擇經(jīng)陰道順產(chǎn)，而多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)。目前認(rèn)為母嬰傳播途徑是可以通過干預(yù)手段而被阻斷。阻斷HIV母嬰傳播的金標(biāo)準(zhǔn)為：藥物治療+產(chǎn)科干預(yù)（剖宮產(chǎn)）+人工喂養(yǎng)。早期自愿檢測(cè)，早期抗病毒治療、選擇性剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后人工喂養(yǎng)及嬰兒服抗病毒藥等母嬰阻斷措拖，可使HIV的母嬰傳播率降至4％-6％，甚至1％[7]。國內(nèi)也有研究對(duì)感染HIV的孕婦采用抗病毒藥物干預(yù)性治療，可使母嬰傳播的發(fā)生率降低68％，如結(jié)合其它干預(yù)措施，可使母嬰傳播率降至1％[8]。

3HIV感染孕婦妊娠結(jié)局的選擇中存在的倫理問題

3.1終止妊娠存在的倫理問題對(duì)于終止妊娠存在的倫理問題主要是在其他母嬰阻斷措施可行、有效的情況下，HIV感染孕婦終止妊娠是否必要，HIV感染者選擇終止妊娠時(shí)是否自愿，她們是否在面臨壓力和偏見的情況下才不得不做出選擇的，甚至是否存在某些社會(huì)家庭因素強(qiáng)迫流產(chǎn)？

3.2繼續(xù)妊娠存在的倫理問題繼續(xù)妊娠主要是采取阻斷母嬰傳播干預(yù)措施，但HIV感染母嬰傳播阻斷干預(yù)措施存中也存在著一些倫理問題。2007年婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)年報(bào)數(shù)據(jù)顯示全國新生兒死亡率為10.7‰，嬰兒死亡率為15.3‰，HIV感染孕產(chǎn)婦所生新生兒死亡率是全國新生兒死亡率的3.15倍，HIV感染孕產(chǎn)婦所生嬰兒死亡水平是全國嬰兒死亡水平的7.24倍[9]；烏干達(dá)的一項(xiàng)研究表明HIV感染孕產(chǎn)婦所生非HIV感染兒童2歲時(shí)的死亡率為166‰，而當(dāng)?shù)貎和劳雎蕿?28，兩者之間的比值為1.30倍[10]；Taha等人在馬拉維開展的相關(guān)研究表明，HIV感染孕產(chǎn)婦所生非HIV感染嬰兒死亡率為46‰，當(dāng)?shù)貗雰核劳雎蕿?6‰，兩者之間的比值為1.28[11]。另外有關(guān)研究對(duì)河南省母嬰阻斷措施進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示：終止妊娠措施和綜合阻斷措施(非終止妊娠)避免1例感染的成本分別為16617元和19586元，效益、成本比率為12.9和10.9，而感染后每例經(jīng)濟(jì)損失均為214172元[12]。由于各種因素相互作用，繼續(xù)妊娠存在的倫理問題主要是艾滋病母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)、母嬰阻斷的措施、孕期口服抗病毒藥物可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、分娩后可能出現(xiàn)的社會(huì)問題等方面。

4HIV感染孕婦妊娠結(jié)局選擇須遵循的原則

針對(duì)HIV感染孕婦妊娠結(jié)局的選擇中存在的倫理問題，尊重原則、有利、不傷害原則和公平公正原則是艾滋病防治過程中也是HIV感染孕婦妊娠結(jié)局選擇過程中的重要原則。

4.1堅(jiān)持尊重原則