作者：Anne Mills 單位：倫敦衛(wèi)生與熱帶病醫(yī)學(xué)院

“衛(wèi)生體系研究”、“衛(wèi)生政策與體系研究”以及“衛(wèi)生服務(wù)研究”這幾個(gè)概念往往被混淆。例如，如果這項(xiàng)課題是關(guān)注中低收入國家的，倫敦衛(wèi)生與熱帶病醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與政策系研究醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)的教授會(huì)將自己歸為衛(wèi)生體系研究者;然而在英國做類似研究的其他教授則自稱為衛(wèi)生服務(wù)研究者。衛(wèi)生政策與體系研究聯(lián)盟(簡稱“聯(lián)盟”)成立于1998年，旨在促進(jìn)衛(wèi)生體系的研究。該聯(lián)盟率先提出了衛(wèi)生政策與體系研究這一廣義的概念，明確的把影響政策作為其目標(biāo)納入衛(wèi)生體系研究范疇。聯(lián)盟將衛(wèi)生政策與體系研究定義為“創(chuàng)造新知識以改善社會(huì)自我組織能力從而實(shí)現(xiàn)其衛(wèi)生目標(biāo)”。［1］

本文的初衷是探討衛(wèi)生政策與體系研究方法的定義，以幫助聯(lián)盟發(fā)展強(qiáng)化中低收入國家研究人員能力的項(xiàng)目。近幾年中低收入國家衛(wèi)生體系和衛(wèi)生體系研究發(fā)展很快。對這些國家外部支持的重點(diǎn)集中在特定疾病，例如對艾滋病、結(jié)核和瘧疾等疾病的控制上，但是人們也越來越多的認(rèn)識到大范圍干預(yù)的同時(shí)要強(qiáng)化更廣的衛(wèi)生體系架構(gòu)，否則只能得到有限的短期收益。［2］人們還認(rèn)識到研究對于幫助這些國家改善他們的衛(wèi)生體系具有重要作用。例如，2003年世界衛(wèi)生組織成立衛(wèi)生體系研究工作組，制定研究議程，支持千年發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。［3-4］聯(lián)盟的出版物包括三種:《強(qiáng)化衛(wèi)生體系:政策和體系研究的作用和前景》(StrengthingHealthSystem:theRoleandPromiseofPolicyandSystemResearch)［5］;《明智的選擇:加強(qiáng)循證衛(wèi)生政策的能力》(SoundChoices:EnhancingCapacityforEvidenceInformedHealthPoli-cy)［6］，以及最近出版的《加強(qiáng)衛(wèi)生體系的系統(tǒng)思維》(SystemThinkingforHealthSystemStrengthing)。［7］然而，作為一個(gè)特定的研究領(lǐng)域，衛(wèi)生政策與體系研究方法一直被忽視。2008年5月，在谷歌和谷歌學(xué)術(shù)網(wǎng)站搜索“衛(wèi)生體系研究”和“衛(wèi)生政策與體系研究”，除了聯(lián)盟網(wǎng)站和加拿大國際發(fā)展研究中心(InternationalDevelopmentResearchCentre，IDRC)關(guān)于設(shè)計(jì)和發(fā)展衛(wèi)生體系研究的鏈接之外并沒有發(fā)現(xiàn)任何有價(jià)值的結(jié)果，IDRC的鏈接主要針對一種具體的研究(主要是基于當(dāng)?shù)胤?wù)水平的針對性策略研究)。

然而，在高收入國家，衛(wèi)生服務(wù)研究正在蓬勃發(fā)展，2008年5月用谷歌搜索衛(wèi)生服務(wù)研究方法，僅在第一頁就發(fā)現(xiàn)了不少結(jié)果，包括期刊(如HealthServ-icesResearch和JournalofHealthServicesResearchandPolicy)、大學(xué)研究機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)研究方法的著作［8］、期刊文獻(xiàn)引用以及衛(wèi)生服務(wù)研究及相關(guān)學(xué)科的學(xué)位課程。鑒于衛(wèi)生服務(wù)研究似乎比衛(wèi)生政策與體系研究發(fā)展的更好，至少在高收入國家看起來如此，并且兩者的研究內(nèi)容有明顯的重合，更合理的方法是在直接研討衛(wèi)生政策與體系研究方法之前，先討論衛(wèi)生服務(wù)研究及其和衛(wèi)生政策與體系研究有關(guān)的方法問題。因此，在接下來的部分，本文探討了衛(wèi)生服務(wù)研究的術(shù)語和界定。隨后回顧了衛(wèi)生體系研究工作組研究報(bào)告的內(nèi)容［4］，并對研究報(bào)告的方法重點(diǎn)和《明智的選擇》一書中提到的方法問題進(jìn)行了總結(jié)。［6］這兩方面的問題被用來解釋為什么中低收入國家衛(wèi)生體系研究應(yīng)更受重視，也用來提出優(yōu)先發(fā)展的研究重點(diǎn)。基于以上分析，本文在第三部分概述衛(wèi)生政策與體系研究方法，繼而提出研究重點(diǎn)，最后點(diǎn)明研究的挑戰(zhàn)。

1術(shù)語和界定問題

表面上看，衛(wèi)生服務(wù)研究意味著重點(diǎn)關(guān)注個(gè)體以及個(gè)體接受和提供的服務(wù)。然而衛(wèi)生服務(wù)研究文獻(xiàn)對于衛(wèi)生服務(wù)研究是否包括更高的組織和體系層次還存在分歧(可能隨著時(shí)間的推移發(fā)生變化)。例如，在《衛(wèi)生服務(wù)研究方法》(HealthServicesResearchMethods)一書中，關(guān)注重點(diǎn)只集中于個(gè)體患者和衛(wèi)生服務(wù)提供者水平。其中包括概念框架(醫(yī)療保健的成本和效益)、評價(jià)衛(wèi)生服務(wù)的方法、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以及提出、解釋和歸納證據(jù)的方法。［8］另一方面，F(xiàn)ulop等人在著作中明確提到衛(wèi)生服務(wù)組織和提供研究的快速發(fā)展，解釋如下:“關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)提供和組織的研究是更廣泛的衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域(或者說衛(wèi)生體系)研究的一部分，該研究在過去20多年來已經(jīng)在英國、北美和歐洲部分地區(qū)逐步完善。”［9］衛(wèi)生服務(wù)研究本身的目的被Bowling定義為:產(chǎn)出可靠和有效的研究數(shù)據(jù)，為恰當(dāng)、有效、有成本效果、高效率和可接受的衛(wèi)生服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。［10］該定義借鑒了許多其他學(xué)科并采用了人群視角。

有趣的是，觀察Fulop等引言的括號部分，可以發(fā)現(xiàn)其突出了目前術(shù)語的混亂狀況。［9］衛(wèi)生服務(wù)研究似乎已將與衛(wèi)生體系有關(guān)的領(lǐng)域整合成一個(gè)整體。Aday等人寫的一本教科書中將衛(wèi)生服務(wù)研究明確定義為:“對衛(wèi)生服務(wù)體系績效的描述和評估”，并在其框架中對衛(wèi)生服務(wù)研究課題和相關(guān)問題進(jìn)行分類，這包括結(jié)構(gòu)(可及性、衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的組織和籌資、人口特征和環(huán)境)、過程(患者與衛(wèi)生服務(wù)提供者之間的交易和風(fēng)險(xiǎn))、中間結(jié)果和最終結(jié)果。［11］盡管與衛(wèi)生服務(wù)研究有關(guān)聯(lián)，政策分析(對備選問題的定義和衛(wèi)生政策解決方案進(jìn)行分析和比較)被認(rèn)為是一種不同的研究。一個(gè)更受流行病學(xué)影響的模型是Schafer等提出的投入產(chǎn)出模型。［12］它將患者和資源投入與健康狀態(tài)的改變聯(lián)系起來，并將患者—衛(wèi)生服務(wù)提供者互動(dòng)和系統(tǒng)水平互動(dòng)囊括其中。這種術(shù)語混亂在開創(chuàng)性的讀物《衛(wèi)生服務(wù)研究:泛美衛(wèi)生組織1992年文集》(HealthServicesRe-search:AnAnthology，producedbyPAHOin1992)中也可見一斑，其所關(guān)注的超出服務(wù)水平的更廣泛的領(lǐng)域被歸類為衛(wèi)生服務(wù)的“背景”(如州的政策干預(yù)和組織環(huán)境)。在引言中，KerrWhite區(qū)分了衛(wèi)生體系研究和衛(wèi)生服務(wù)研究。然而，他繼而表明由于衛(wèi)生服務(wù)研究最先引入并被廣泛采用，在書中它將衛(wèi)生體系研究和衛(wèi)生服務(wù)研究通用。同時(shí)，他還強(qiáng)調(diào):“或許衛(wèi)生體系研究和衛(wèi)生服務(wù)研究的關(guān)系將來會(huì)發(fā)生改變”。［13］與本文最相關(guān)的文章中，F(xiàn)ulop等將衛(wèi)生服務(wù)提供和組織研究從三個(gè)層次進(jìn)行區(qū)分［9］:微觀:即個(gè)體醫(yī)務(wù)人員或患者;中觀:即機(jī)構(gòu)(如果像North所提到的，機(jī)構(gòu)這一用法被用于更廣的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治結(jié)構(gòu)中，那么更合適的標(biāo)簽應(yīng)為“組織”［14］);宏觀:即衛(wèi)生體系。他們認(rèn)為不同的學(xué)科適于在不同層次上進(jìn)行研究。例如，政策分析和歷史學(xué)往往側(cè)重于中觀和宏觀層次;而流行病學(xué)和心理學(xué)往往側(cè)重于中觀和微觀層次。Fulop等最初選擇學(xué)科或方法構(gòu)建書中的框架。