作者：楊順露 盧加發 徐耀偉 單位：上海市嘉定區醫療急救中心

912例轉院病例疾病譜分布為神經系統疾病199例（21.8%）；骨科疾病160例（17.5%）；小兒科疾病131例（14.4%）；心血管疾病114例（12.5%）；消化系統疾病60例（6.6%）；呼吸系統51例（5.6%）；普外科疾病51例（5.6%）；婦產科疾病39例（4.3%）；其他疾病59例（6.5%），主要為樣本中所占的比例低于3%的病種，包括內分泌疾病、泌尿系統疾病、血液系統疾病、五官科疾病，傳染性疾病，中毒等；原因待查48例（5.3%），為轉出醫院沒有給出明確診斷，癥狀待查疾病（表1）。2.2912例轉院病例中，以二級醫院轉入三級醫院的最多，為664例（72.8%）；其次為二級醫院轉入二級醫院的病例105例（11.5%），再次為一級醫院轉入二級醫院的病例98例（10.7%），所占比例最小的為一級醫院轉入三級醫院的病例為45例（4.9%）（圖1）。

嘉定區19家轉出醫院中，排在前三位的是嘉定區中心醫院、南翔醫院和安亭醫院，三家醫院轉出的病例總數為608例，占樣本轉院病例數的66.7%。其中，嘉定區中心醫院轉出的病例為286例，其排在前六位的病種分別為：骨科84例，占該院轉出病例數的29.9%，神經系統疾病69例，占該院轉出病例數的24.1%；心血管系統疾病40例，占該院轉出病例數的14.0%；小兒科疾病22例，占該院轉出病例數的7.7%；呼吸系統疾病19例，占該院轉出病例數的14.0%；消化系統疾病17例，占該院轉出病例數的5.9%；該院排在前六位的轉院病例總和占該院轉出病例的87.8%。南翔醫院轉出病例240例，排在前六位的分別為：神經系統61例（25.4%）；小兒科疾病46例（19.2%）；骨科疾病37例（15.4%）；普外科疾病22例（9.2%）；心血管疾病（8.8%）；呼吸系統疾病11例（4.6%）；該院排在前六位的轉院病例總和占該院轉出病例的82.5%。安亭醫院轉出病例82例，排在前六位的分別為：骨科疾病20例（24.4%）；神經系統疾病15例（18.3%）；婦產科疾病9例（11.0%）；心血管疾病9例（11.0%）；兒科疾病9例（11.0%）；消化系統疾病8例（9.8%）；該院排在前六位的轉院病例總和占該院轉出病例的86.6%。2.4912例轉院病例中涉及的轉入醫院有30多家醫院，其中排在前六位的分別為嘉定區中心醫院153例（16.8%）；兒童醫院121例（13.3%）；第六人民醫院87例（9.5%）；長征醫院85例（9.3%）；同濟醫院83（9.1%）；普陀區中心醫院45例（4.9%）。排在前六位的轉入醫院接收的總病例數為574例（62.9%）。

隨著社會經濟水平的發展，人們對醫療服務質量和技術水平的要求也越來越高，轉院已成為臨床中的常見現象[1]，同時也是上海市院前急救模式重要的組成部分。患者需要轉院可能主要出于以下三種原因：①現所在醫療機構的醫療資源不足以滿足治療需要；②轉送的益處大于轉送帶來的風險；③患者或其家屬要求轉送[2]。

從轉院病例疾病分以看出，嘉定地區轉院的主要病種為神經系統疾病、骨科疾病、小兒科疾病和心血管系統疾病，該四大系統疾病占轉院病例的比重均超過10%以上，且該四大系統疾病轉院總和占嘉定地區轉院病例的66.2%。轉院的主要原因可能是：一是嘉定地區各醫院對該四大系統疾病的技術力量相對薄弱，或檢查治療設備欠缺；二是患者及家屬對嘉定地區醫院的治療技術水平或醫療服務質量存在疑慮；三是上海地區優質醫療資源和品牌醫療資源豐富，患者及家屬期望獲得更好的醫療服務。最后一種情況也導致了上海市的一些品牌醫院如華山醫院、中山醫院、瑞金醫院等醫院轉入的急診患者扎堆，使得轉送到這些醫院的轉院患者常常不能及時交接，有些甚至長時間占用急救擔架床，內耗了本已有限的院前急救資源，嚴重影響了本地區院前急救工作的效率。要解決這一矛盾，首先急需建立和完善醫療分級管理制度和醫療保險機構干預制度[3]。以便改變目前現行醫療服務中轉診缺乏統一的標準、程序及監控機制,造成了患者或醫院轉診無序的局面，從而引導轉院病員合理、有效、快速、安全地流動。其次，要提高嘉定地區對于該四大系統疾病的治療水平，提高嘉定區域內醫院的知名度或者引進優質品牌醫療資源。這對于減少轉院患者，減輕患者及家屬轉院的經濟負擔，降低因轉院而增加的風險具有重要的現實意義。

本次轉院病例調查分析中，可以看出二級醫院轉入三級醫院的病例占大多數，為72.8%，主要因素為一是二級醫院的急診患者最多，大多數患者看急診都是首選為二級醫院；二是嘉定區域內的二級醫院的技術力量相對薄弱，對于上述的四大系統疾病的治療水平相對薄弱，因此從二級醫院轉出的患者最多。二級醫院轉入二級醫院的主要原因也是因為嘉定地區的幾家綜合性醫院診療設備配備不一致，另外二級甲等和二級乙等醫院的治療技術水平也有差距。

對于嘉定地區主要轉院病例轉出醫院的研究，可以看出各自醫院轉出病例病種以及排名并不完全一致，相應反應出了這三家綜合性醫院各自技術力量和診療設備的差別，如嘉定區中心醫院在三家醫院中綜合實力最強，診療設備有核磁共振和CT，設備最完善，安亭醫院有CT，南翔醫院的診療設備最不完善，沒有CT。當然也存在入院急診病種本身存在差異的可能，從而導致其轉院病種的不完全一致。三家綜合性醫院轉院病例排在前三位的均有神經系統疾病和骨科疾病，說明神經系統疾病和骨科疾病是這三家醫院共有的技術力量相對薄弱或者設備欠缺的地方。因此加強各自醫院薄弱科室的建設，在神經系統和骨科方面引進新的技術力量和診療設備，對于減少轉院病例也具有重要意義。同時區域內的三家醫院也可以根據轉院疾病譜的差異進行錯位式發展，平衡區域內的整體醫療水平。

對轉院病例轉入醫院的調查分析可以看出，主要的轉入醫院一般都具有一定的地理優勢或品牌優勢。嘉定區中心醫院現在是嘉定區最大的綜合性醫院，跟嘉定區的其他醫院相比，在技術水平和地理位置上都占有先天優勢。上海市兒童醫院自身的品牌效應，同時也因為整個嘉定地區對于兒科疾病的診療技術水平普遍較薄弱，也導致了大量的兒科疾病患兒轉送至兒童醫院。第六人民醫院因其骨科在上海市的品牌優勢，以及嘉定區內醫院在骨科治療設備和技術方面的欠缺，導致了大量的骨科患者轉入第六人民醫院治療。其他幾家醫院也是因為其離嘉定區較近的地理優勢或自身的品牌優勢，使得轉入這幾家醫院的病例相對較多。

綜合以上幾點可以看出，提高嘉定區各醫院的醫療技術水平和醫療服務質量，引進新的技術力量和診療設備，或引進品牌醫療資源，如嘉定新城在建的瑞金醫院分院，對于減少嘉定區轉院病例的數量，減輕患者和家屬的轉院負擔，同時也減少因轉院而給患者增加的轉院風險具有重要意義。當然，轉院作為常見的臨床現象，以及某些患者及家屬對某些醫院偏好，或者某些醫院重點建設科室的雄厚的技術力量，或者某些專科疾病有轉院的必要，以及醫療資源分布的不平衡性，使轉院作為一種臨床現象必然長期存在。同時根據轉院疾病譜有針對性提高院前急救的轉院能力，確保轉院患者在轉院途中的安全，也具有重要意義。