本文作者：高春輝 崔文彬 駱莎 陳方 單位：上海市兒童醫(yī)院 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心

上海的兒科醫(yī)學在全國處于領(lǐng)先地位，但在發(fā)展中存在很大的隱患，目前上海市兒科醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中存在的主要問題有下述幾方面。目前，絕大多數(shù)的病兒主要到上海市兒童醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學中心、復旦大學附屬兒科醫(yī)院3家兒童專科醫(yī)院以及以兒科為特色的新華醫(yī)院就診，因此上述4家醫(yī)院人滿為患。一方面，病人常常需要等候3、4個小時才能看到醫(yī)生，由于整個就醫(yī)流程的時間過長，致使許多患兒家長易產(chǎn)生不滿的情緒，而由此激化而成的醫(yī)患矛盾大大增加;另一方面，醫(yī)師和護士經(jīng)常超負荷工作，使得醫(yī)療質(zhì)量難以保證，不僅帶來嚴重的醫(yī)療安全隱患，還會導致醫(yī)務(wù)人員身心疲勞，進而影響疾病的診治水平。病兒就診過多集中于三甲醫(yī)院的現(xiàn)象是由多種原因引起的。首先，目前我國的社區(qū)衛(wèi)生中心主要配備成人的全科醫(yī)師，兼帶著做兒科，而且本身技術(shù)水平也有限，群眾對其的認知度和信任度不高。其次，隨著兒科醫(yī)學的專科化發(fā)展，兒童專科醫(yī)院內(nèi)部的分科也逐步細化，如出現(xiàn)了小兒呼吸、腎臟、心胸、泌尿、神經(jīng)等專科，而綜合醫(yī)院的兒科是綜合性的，沒有專科設(shè)置，類似于國外的全科，該項功能服務(wù)實際應該由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來承擔，因此，給病人造成一種水平不高的印象，同時也促使病人到兒童專科醫(yī)院就診。上海市目前有近70家二甲以上的綜合醫(yī)院設(shè)有兒科，有些三甲綜合醫(yī)院的兒科還非常有歷史底蘊，但總體的門診量卻在逐年下降，而且絕大多數(shù)取消了兒科病房。第三，在綜合性醫(yī)院中，兒科往往因投入高產(chǎn)出低而被醫(yī)院管理層所輕視，兒科醫(yī)護人員無論是在人才結(jié)構(gòu)、層次，還是在收入狀況、發(fā)展機會等各個方面都無法跟其他科室相比，加之病人不多、病種單純、業(yè)務(wù)水平又難以提高，所以，兒科醫(yī)師的歸屬感不強，專業(yè)難以得到發(fā)展，最后導致其離開或轉(zhuǎn)行。因此，兒童專科醫(yī)院數(shù)量少和兒科醫(yī)生短缺的問題日益嚴重。

與以成人為主體的綜合性醫(yī)院和其他專科醫(yī)院相比，兒童專科醫(yī)院業(yè)務(wù)收入少、而支出相對更多，經(jīng)濟壓力非常大，嚴重阻礙了醫(yī)院的發(fā)展，尤其是人才隊伍的建設(shè)。相對成人而言，兒童常規(guī)體檢、靜脈穿刺取樣、影像檢查等幾乎所有的診療項目費時耗力，許多檢查項目要鎮(zhèn)靜后才能施行，如果病兒在檢查過程中醒過來，檢查就要重新進行。因此單位時間內(nèi)所能檢查的人數(shù)不到成人的二分之一，既造成無謂的機器和能源的損耗，也降低了檢查的效率。另外，按照目前藥品加成的補償機制，兒童的用藥量一般只是成人的1/4，也就意味著同樣看一個病人，兒童專科醫(yī)院從收取的費用中所能獲得的補償就要比看成人少3/4。兒科病房的管理也較成人的復雜。一方面，兒童對疾病和診療沒有概念，好動、不理解、不合作，給醫(yī)生的診治帶來了困難和影響。成人醫(yī)院床位與護士比為1∶0．4，而兒童專科醫(yī)院新生兒病房為1∶0．8，其余病房為1∶0．5～0．7不等［4］，醫(yī)院的人力成本非常高。另一方面，無論是病房還是門診，兒童陪護和探望的家長人數(shù)多，“4+2”(4位老人、2位父母)是常見模式，這對醫(yī)院空間環(huán)境的要求非常高，而且兒童需要清洗的物品多，水電消耗量也很大。總體上兒童專科醫(yī)院的運營成本平均高出成人醫(yī)院約三成，而兩者的收費標準是完全一樣的。據(jù)統(tǒng)計，2009年上海市三級綜合醫(yī)院每床年業(yè)務(wù)收入約為70～100萬，而兒童專科醫(yī)院的每床年業(yè)務(wù)收入只有20～30萬元;同樣的診療人次，兒童醫(yī)院業(yè)務(wù)收入一般只有成人綜合醫(yī)院的1/3。

較之其他專業(yè)，兒科醫(yī)師和護士的風險大、收入低、成長周期長。由于兒科病兒無法準確表達自己的身體狀況，與醫(yī)師和護士的交流只能通過父母，因此，癥狀不清晰，甚至不準確的情況經(jīng)常發(fā)生，兒科醫(yī)師做出正確診斷的困難程度高，醫(yī)療事故發(fā)生的風險也大大增加，致使兒科醫(yī)師的精神壓力非常大。為了滿足日益增長的兒科醫(yī)療服務(wù)需求，上海市目前所有的兒童專科醫(yī)院都開設(shè)了夜門診和周末門診，兒科醫(yī)護人員加班加點的工作，大家每周工作7天甚至更長時間是家常便飯，他們的身體狀況和生活質(zhì)量受到了嚴重影響，甚至對工作產(chǎn)生恐懼和厭倦。然而從勞動報酬上看，兒科醫(yī)生的待遇也不高，在職業(yè)收入排行上只不過處于中等偏下水平，上海市乃至全國范圍內(nèi)，受收入及成本因素限制，兒童專科醫(yī)院職工的收入又遠遠低于成人綜合醫(yī)院或其他專科醫(yī)院職工的收入，所以每年兒童專科醫(yī)院的醫(yī)師和護士的辭職率都非常高。另外有數(shù)據(jù)顯示［5］，我國兒科醫(yī)生在15年內(nèi)僅增加了5000人，近幾年來，兒科醫(yī)生的增加更是處于停滯狀態(tài)。相比成人而言，兒科醫(yī)生技術(shù)水平更為專業(yè)精湛，但是面對體能與精神上的雙重壓力、惡化的執(zhí)業(yè)環(huán)境、過于沉重的經(jīng)濟壓力，很多醫(yī)療人才在兒科面前望而生畏。再者從專業(yè)技術(shù)發(fā)展的倫理學角度看，兒科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展一般都要落后于成人科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以保證其安全性，因此兒科醫(yī)師的臨床科研發(fā)展比較局限。醫(yī)學生，尤其是優(yōu)秀學生選擇做兒科醫(yī)師的越來越少，上海市的兒童專科醫(yī)院的住院醫(yī)師招錄、研究生招生的報考人數(shù)嚴重不足，更談不上考慮學生的優(yōu)秀與否。由于上海市2010年開始實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，要求醫(yī)學畢業(yè)生必須經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的基地培訓，并且考核合格后，才能正式上崗開始工作，而其他省市目前尚未開展，這一政策無形中對外地醫(yī)學人才的進入形成了一大障礙，同時上海的醫(yī)學院校培養(yǎng)出來的外地生源越來越多的人因基地培訓而拒絕留在上海工作。目前上海市的4家兒科專科或特色醫(yī)院都面臨著擴建的繁重任務(wù)，然而如果沒有合格的醫(yī)師和護士，擴建只能是空談。而且，長此以往，將嚴重影響我市兒科醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，以及上海在全國兒科醫(yī)學中的地位。

兒童健康工程是一項民生工程，是一項惠及未來的事業(yè)。兒童發(fā)展是國家經(jīng)濟社會發(fā)展與文明進步的重要組成部分，促進兒童發(fā)展，對于全面提高中華民族素質(zhì)，建設(shè)人力資源強國具有重要戰(zhàn)略意義。因此，兒童專科醫(yī)院，尤其是其醫(yī)護人員隊伍建設(shè)應該給予高度重視和重點扶持，筆者設(shè)想可以通過下列措施來促進上海兒科醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。隨著上海經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，對全國輻射能力的增強，以及上海市本身改善人口結(jié)構(gòu)的需求，上海兒童人口數(shù)量的增加是必然的。為保證上海兒科醫(yī)療在全國的領(lǐng)先地位，政府應規(guī)劃好以社區(qū)衛(wèi)生中心為基礎(chǔ)、兒童專科醫(yī)院為主導的兒科醫(yī)療發(fā)展模式。依靠社區(qū)衛(wèi)生中心兒科全科醫(yī)師隊伍的建立，由其來完成兒科常見病和多發(fā)病的治療，兒童專科醫(yī)院將來重點解決疑難復雜疾病和專科慢性病、以及外科手術(shù)。綜合醫(yī)院兒科的醫(yī)師一部分可以轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生中心的兒科全科醫(yī)師，一部分可以進入兒童專科醫(yī)院。但在目前的情況下，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力在短期內(nèi)難以提高，群眾的就醫(yī)形式難以在短期內(nèi)改變，兒童專科醫(yī)院的發(fā)展應該成為重點，其服務(wù)能力和人員隊伍建設(shè)要得到加強。