本文作者：紀海英 單位：天津醫科大學醫學人文學院

美國衛生政策教育的發展與現狀

1995年,美國一些醫學生呼吁推進衛生政策教育,以體現衛生保健系統最近發生的變革[2]。此后,美國醫學院聯合會每年通過醫學生畢業問卷,調查將要畢業的醫學生對所接受的醫學訓練的看法,該問卷的一部分涉及衛生政策教育。2007年,只有不到一半的被調查學生認為,他們接受過適當的如醫學經濟學與衛生保健體系等科目的教育[3]。由此看來,美國高等醫學教育在衛生政策教育方面存在很大的不足。但是,在過去的15年中,美國大多數醫學院校與住院醫師培訓在這些方面幾乎沒有進行課程創新或改進[4]。2010年,美國聯邦醫療保險支付咨詢委員會投票表決一致通過,為畢業生醫學教育計劃的撥款35億美元。這項教育計劃的目的是讓醫生把基于社區的保健與住院患者保健、基于實踐的學習與提高、基于衛生保健體系的實踐整合起來,從而使他們能夠在更大的網絡系統中理解自己的角色,并能夠利用衛生保健體系提高醫療保健的質量[5]。

2010年,在聯邦基金的資助下,Mou、Sarma和Sethi(2011)[6]等人對美國開展醫學教育的學校負責人進行了調查。調查要求這些學校的負責人描述他們學校在衛生政策方面開展教育的狀況。結果發現,雖然94%的被調查學校進行了某種形式的衛生政策教育,但在衛生政策教育的課時量方面卻存在顯著差異。所調查的學校在四年的時間內,衛生政策教育的平均課時量為14小時(標準差為12),排在后面四分之一的學校為0到6小時,排在前面四分之一的學校則為20到60小時。在課程結構方面也存在差異,差不多三分之一(24%)的學校要求學生上一堂主題為衛生政策的課,而其余的學校則在涉及面廣泛的必修課中進行衛生政策教育。調查還要求這些學校的負責人根據在醫學教育中的重要性,對一些衛生政策論題進行評價。相當多的受訪者認為質量改進最重要,其次是醫療成本、醫療保險與醫療補助、醫療改革,以及醫師賠償與保險方案。鑒于醫療保健質量與成本管理主要取決于醫師的行為,從某種程度上說,這些調查結果并不令人奇怪。另外,盡管美國關于衛生保健改革的爭論非常重視保險調整,但受訪者大多認為醫師賠償與保險方案最不重要。他們在調查中還發現,開展衛生政策教育的學校負責人認為,相對于其他因素,學生興趣與財政來源、“課程靈活性”與“教師興趣”是把衛生政策教育納入醫學教育的兩個最重要的制約因素。另外,在他們的調查中,只有30%的學校下設一個衛生政策系或學院。缺少這樣一個教育實體,難以召集到能夠開設并講授有關衛生政策課程的專家學者,因此,師資來源是制約美國衛生政策教育發展的一個特殊的瓶頸。

美國衛生政策教育存在的問題

Mou、Sarma和Sethi(2011)等人的調查表明,衛生政策教育已經被納入美國高等醫學教育,但依然存在著一些嚴重的問題。盡管有些學校和住院醫師培訓開設了一些關于醫療衛生政策的課程,但如果課程目標是讓學生和從業醫師真正獲得有關衛生政策事宜的有效培訓,沒有一所學校或住院醫師培訓能夠完成這樣一個項目。培訓首先必須在接受培訓的學生和醫師在醫學院校獲得基礎知識和分析技能的基礎上進行,甚至通過公共衛生或公共政策等課程開始于前醫學教育時期,在住院醫師培訓期間,繼續對他們進行進一步的指導,加強他們對培訓知識的應用,包括臨床實踐期間的強化。醫學生畢業后分散進入不同的醫院接受住院醫師培訓,因此,全國各地的醫學院校和住院醫師培訓有必要使用相同的、標準化的衛生政策課程大綱。再就衛生政策教育實施而言,如何組建一支跨學科的師資隊伍,其中包括衛生經濟學者、醫學社會學者和衛生政策分析者等。

目前,美國大多數組織機構沒有為進行醫學教育聘請這些領域的專家學者。這種跨學科教學還需要在更廣泛的社會科學領域受過教育的教職人員,例如在商業與組織管理、倫理學、心理學等領域。這些領域在發展新實踐指南、處方藥品與醫療器械的許可,以及人類問題研究等方面,發揮著重要的作用,然而,目前美國大多數從業醫師在這些領域幾乎沒有受到過什么教育。最后是幾乎沒有研究對衛生政策課程的教學方法與實施方法進行評估。對于如何正確有效地設計衛生政策課程,從而為學生在醫學院校期間的衛生政策教育以及住院醫師培訓期間的繼續教育與結構性對話奠定基礎,還需要付出更多的努力以及資金支持。還有必要發揮國家的力量,以探索潛在課程的改進。另外,教育機構有必要參與試點方案的學術研究,這些試點方案是為了改進對醫學生與住院醫師在衛生政策有關專題方面的培訓。總之,隨著美國醫療保健制度的發展,美國的高等醫學教育并沒有與衛生政策的變化保持一致。如果醫學院校與住院醫師培訓沒有在衛生政策方面采取新的教育措施,醫療改革將無法獲得預期的影響,由此,將會給醫生與患者帶來很多不利的后果。