一、背景知識

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的是專業(yè)化人才，并不能為學(xué)生提供跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的機(jī)會，也難以提升學(xué)生的溝通和團(tuán)隊(duì)合作能力。而專業(yè)人員間缺乏有效的溝通和團(tuán)隊(duì)合作會導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)，降低患者照顧質(zhì)量，并導(dǎo)致低估其他專業(yè)對患者照顧貢獻(xiàn)的現(xiàn)象。IPE能促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作必需技能和知識的獲得，提升衛(wèi)生保健專業(yè)人員的溝通和合作能力，培養(yǎng)成員間相互信任與尊重，消除成見，從而間接提升照顧質(zhì)量。

二、發(fā)展概況

1、全球開展概況1950年，美國Washington大學(xué)首次提出了多專業(yè)家庭保健途徑。1960年，北美、歐洲的痙攣事件引入了多專業(yè)團(tuán)隊(duì)。1978年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在“2000年人人健康”戰(zhàn)略中推行IPE概念。1987年，英國CAIPE建立，旨在為全球教育者提供一個(gè)討論關(guān)于IPE新想法的中心平臺，為IPE的定義、開展模式、測量工具等方面的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。上世紀(jì)90年代后，IPE進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期。美國現(xiàn)已成立5個(gè)IPE中心，分別是Washington大學(xué)、Minnesota大學(xué)、ThomasJefferson大學(xué)、SaintLouis大學(xué)、Creighton大學(xué)；1個(gè)IPE區(qū)域模型，由20所大學(xué)和學(xué)院、研究生教育項(xiàng)目共同開展。2002年，明確定義為跨專業(yè)教育（IPE）。2007年，加拿大跨專業(yè)健康合作中心（CIHC）成立，致力于共享IPE和合作實(shí)踐的最新知識和經(jīng)驗(yàn)。2007年，加拿大政府延伸了跨專業(yè)教育概念，將病人納入醫(yī)療衛(wèi)生合作中，此計(jì)劃被定義為以病人為中心的協(xié)同實(shí)踐的跨專業(yè)教育（IECPCP），即一起學(xué)習(xí)以促進(jìn)合作的方式，目的是促進(jìn)患者和衛(wèi)生工作者的滿意度，改善患者結(jié)局。目前，全球已有42個(gè)國家相繼開展了跨專業(yè)教育的項(xiàng)目或研究。中國香港大學(xué)也于2010年首次開展了IPE項(xiàng)目，研究對象是護(hù)士和社會工作者，采用PBL式教學(xué)法（基于問題的教學(xué)法），進(jìn)行了4次研討會，結(jié)果顯示IPE在提高專業(yè)角色認(rèn)知方面有積極作用。四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院也于2012年秋季率先在中國內(nèi)地開設(shè)跨專業(yè)教育項(xiàng)目實(shí)踐，采用講授、TBL結(jié)合的教學(xué)方法，為醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生提供情景監(jiān)控、溝通、領(lǐng)導(dǎo)力、相互支持等方面的內(nèi)容。

2、理論發(fā)展沒有可靠理論支持的實(shí)踐等同于沒有實(shí)施[19]。健全的理論框架對鞏固實(shí)踐活動很重要，不僅提高了課程設(shè)置的質(zhì)量和實(shí)踐的價(jià)值，還能向懷疑者解釋IPE課程和價(jià)值。近10年來，全球教育者、研究者積極探究IPE的理論基礎(chǔ)。目前，公認(rèn)IPE理論有兩個(gè)層次，分別是微觀水平和宏觀水平。微觀水平理論主要應(yīng)用于個(gè)人學(xué)習(xí)，分為行為主義論和構(gòu)建主義論。①行為主義論側(cè)重于學(xué)習(xí)的產(chǎn)出結(jié)果，故在文獻(xiàn)中多被描述為跨專業(yè)能力，包括挑戰(zhàn)性環(huán)境下的工作能力，管理改變的能力，解決沖突的能力，談判能力。②構(gòu)建主義論側(cè)重于學(xué)習(xí)過程，分為認(rèn)知構(gòu)建論和社會構(gòu)建論兩部分。A認(rèn)知構(gòu)建論中，認(rèn)知結(jié)構(gòu)和高階技巧（如問題解決能力、洞察力發(fā)展等）的建立是關(guān)鍵。認(rèn)知構(gòu)建論包含發(fā)展論和成人學(xué)習(xí)論，發(fā)展論目前停留在理論階段，提示在IPE實(shí)施過程中，學(xué)習(xí)者吸收、過濾外界信息時(shí)，已知知識與新知識發(fā)生沖突，并影響新知識的獲得。成人學(xué)習(xí)論則應(yīng)用廣泛，在文獻(xiàn)中多被描述為一系列教學(xué)途徑，包括自主學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)式學(xué)習(xí)、問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)式學(xué)習(xí)，但成人學(xué)習(xí)論目前僅用于描述如何實(shí)施IPE課程。B社會構(gòu)建論側(cè)重社會因素如何影響學(xué)習(xí)者的理解能力，包含社會文化論、社會沖突論等。為了對IPE有更宏觀的理解，利于課程框架設(shè)置，社會構(gòu)建論發(fā)展出行為論、拓展學(xué)習(xí)論和實(shí)踐共同體，即宏觀學(xué)習(xí)理論，目前僅有宏觀理論應(yīng)用于IPE評價(jià)的研究。

3、介入時(shí)間目前普遍認(rèn)為跨專業(yè)教育應(yīng)在學(xué)生（即未獲取職業(yè)資格）階段開展，具體介入時(shí)間尚存在爭議。一些研究顯示IPE應(yīng)在早期介入，最好是在學(xué)生入學(xué)2年內(nèi)。在健康專業(yè)預(yù)科中加入跨專業(yè)教育，將會導(dǎo)致學(xué)生態(tài)度、興趣、專業(yè)精神的深刻改變。英國的縱向研究顯示，為了使負(fù)面偏見和認(rèn)知最小化，健康專業(yè)學(xué)生的跨專業(yè)態(tài)度應(yīng)早期定型。Horak等建議早期的分享學(xué)習(xí)經(jīng)歷會使團(tuán)隊(duì)合作更容易。Bradley等選擇了2年級醫(yī)療保健專業(yè)學(xué)生作為研究對象，開展跨專業(yè)教育相關(guān)研究。然而，Petrie研究表明，衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)首要確保自己在本專業(yè)的能力，Mariano及其同事的研究顯示，透徹地掌握本專業(yè)知識很重要。有學(xué)者提出早期干預(yù)也許不合適，應(yīng)在大四或研究生水平干預(yù)。Wahlstrom等則建議將跨專業(yè)教育貫穿本科期間始終。

4、評價(jià)工具目前，公認(rèn)的評價(jià)工具有兩個(gè)，即跨專業(yè)教育知覺量表（IEPS）和跨專業(yè)學(xué)習(xí)準(zhǔn)備狀態(tài)量表（RIPLS）。IEPS主要用于測量參與IPE后，學(xué)生的感知和態(tài)度的轉(zhuǎn)變，用Likert6分量表回答，6分是強(qiáng)烈贊同，量表共18個(gè)條目，分4個(gè)因子：能力和自主性，合作的感知需求，實(shí)際合作的感知，對他人價(jià)值的理解。RIPLS用于評估學(xué)生對與他人互動的準(zhǔn)備狀態(tài)，用Likert5分量表回答，5分是強(qiáng)烈贊同，1分是強(qiáng)烈不贊同。量表最初只有19個(gè)條目，現(xiàn)已發(fā)展為29個(gè)條目，分3個(gè)因子：團(tuán)隊(duì)合作，專業(yè)認(rèn)同，角色和責(zé)任。其他量表如跨專業(yè)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（IOSCE），跨專業(yè)引導(dǎo)技術(shù)（IFS），跨專業(yè)社會化和價(jià)值量表（ISVS）等還需要更多的研究來證實(shí)其有效性和準(zhǔn)確性。

三、發(fā)展制約因素

近20年來，雖然IPE發(fā)展迅速，但還很多因素制約了它的發(fā)展。首先是課程安排的復(fù)雜性。課程安排要避免各專業(yè)人員重復(fù)學(xué)習(xí)，確保各專業(yè)人員全程參與的同時(shí)保證日程的周期性，根據(jù)活動內(nèi)容的不同改變活動地點(diǎn)，其復(fù)雜性和困難度可見一般。其次是外部支持的缺乏，包括國家和機(jī)構(gòu)相關(guān)政策的制定，資金和設(shè)備的缺乏。例如，1995年美國只有＜15%的醫(yī)學(xué)院校和護(hù)理學(xué)院開展IPE項(xiàng)目，15年過去了，這個(gè)數(shù)字并沒有明顯改變。這表明IPE需要決策制定者、教育者、研究者的更多關(guān)注。還有教育者和引導(dǎo)者因素，相對于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，跨專業(yè)教育者和引導(dǎo)者需要被培訓(xùn)，獲得綜合的知識、態(tài)度和技能，需要了解更多的教學(xué)觀念。最后還有學(xué)生參與者因素，包括等級觀念、專業(yè)成見、專業(yè)間溝通、接受態(tài)度等。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)生總是被認(rèn)為是團(tuán)隊(duì)工作中的領(lǐng)導(dǎo)者，護(hù)士則是服從者，各專業(yè)間缺乏溝通、合作途徑，對各自專業(yè)角色錯(cuò)誤理解。且有研究顯示，參與者更愿意與同專業(yè)人員溝通，因?yàn)楣餐膶I(yè)詞匯、解決問題的途徑等。4小結(jié)跨專業(yè)教育的最終目標(biāo)是提高團(tuán)隊(duì)合作能力，從而改善團(tuán)隊(duì)合作和提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，因此教學(xué)過程中需要結(jié)合多種教學(xué)方式，作為指導(dǎo)者的教師也應(yīng)來自多個(gè)衛(wèi)生保健專業(yè)。而在我國高校，最常采用的教學(xué)方式即為課堂教學(xué)，我國教育者若要成功開展跨專業(yè)教育項(xiàng)目，關(guān)鍵是要使教師和學(xué)習(xí)者適應(yīng)多變的教學(xué)方式，能充分調(diào)動學(xué)習(xí)者的參與積極性。

四、結(jié)語

目前，跨專業(yè)教育作為一種新的醫(yī)學(xué)教育方法，政府、教育者、研究者已經(jīng)意識到它的重要性，并積極開展相關(guān)研究。大量證據(jù)表明跨專業(yè)教育能夠積極影響學(xué)習(xí)者的跨專業(yè)合作態(tài)度，但是，尚缺乏足夠的證據(jù)表明跨專業(yè)教育對學(xué)習(xí)者跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作能力的作用，這與缺乏公認(rèn)的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作能力框架及有效的能力評估工具有關(guān)。除此之外，對于跨專業(yè)教育的介入時(shí)間、開展模式等問題，仍需要更多的研究來解答。

作者：張婷 陳紅 單位：華西醫(yī)院