1資料

１８５例患者出現手術并發(fā)癥５２例，發(fā)生率２８．１１％，其中尿潴留３０例（１６．２２％），腹部切口感染、液化１０例（５．４１％），泌尿系統(tǒng)感染５例（２．７０％），盆腔淋巴囊腫３例（１．６２％），腸梗阻２例（１．０８％），輸尿管損傷１例（０．５４％），膀胱損傷１例（０．５４％）。膀胱、輸尿管損傷者，術中及時發(fā)現修補、吻合，放置雙Ｊ管支架，術后１個月均無尿瘺發(fā)生。

2討論

宮頸癌根治術范圍廣，涉及子宮周圍血管、膀胱、輸尿管及腸管等重要臟器，手術操作復雜，難度大，手術并發(fā)癥發(fā)生率為２５％～３０％［１］。本組１８５例患者手術并發(fā)癥發(fā)生率為２８．１１％，與文獻報道相近，最常見并發(fā)癥為尿潴留、腹部切口感染及液化，其次，泌尿系統(tǒng)感染、淋巴囊腫、臟器損傷及腸梗阻等。

2.1尿潴留

本組發(fā)生率為１６．２２％，主要原因是根治性手術大范圍地切除子宮、宮旁組織及陰道，首先，不可避免損傷了直腸側窩、膀胱側窩的神經纖維、主骶韌帶深淺層存在的盆腔叢神經及盆叢根部，使得膀胱括約肌及逼尿肌松弛引起膀胱麻痹，排尿功能障礙。其次，由于宮旁組織缺失，膀胱失去支撐而后傾，膀胱底部和尿道后段形成銳角，排尿線路改變，尿液積聚膀胱不易排出。還有，因長時間留置尿管，容易引起泌尿系統(tǒng)感染，加重尿潴留。為減少術后尿潴留的發(fā)生，術前指導患者肛門、陰道肌肉緊縮和舒張練習，術中根據患者病情，手術范圍合理，避免過多切除組織，避免損傷支配膀胱神經，術后保持會陰清潔，加強導尿管護理，防止上行感染，按摩膀胱區(qū)，增強逼尿肌、尿道括約肌的收縮功能，促進膀胱功能恢復，自主排尿。大部分患者術后２～３周拔除尿管都能自行排尿，小部分患者發(fā)生尿潴留需繼續(xù)保留尿管。

2.2術后感染

主要為腹部切口感染、液化及尿路感染。國內文獻報道腹部切口感染發(fā)生率為１．８％。本組為５．４１％，高于文獻報道，究其原因可能與以下因素有關：肥胖：腹壁脂肪過厚，縫合時脂肪層死腔難以消失，血供少、組織抵抗力差。縫合技巧：縫合切口時止血不徹底，留死腔，縫線過緊影響血運。手術時間過長，術野組織長時間暴露，使局部抵抗力降低，細菌污染數增加。體質：高齡、營養(yǎng)不良、放化療免疫力下降，合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥、咳嗽等。術前腹部消毒不嚴格，術后切口換藥不當等。故術前糾正貧血、低蛋白血癥及控制糖尿病、咳嗽等內科疾病，術中縫合切口徹底止血，減少電刀在脂肪層停留時間以減少脂肪液化，術中術后嚴格無菌操作，對防止切口感染有積極意義。泌尿系統(tǒng)感染，一般認為與尿路梗阻、膀胱輸尿管返流、尿路器械使用、抵抗力下降有關。宮頸癌根治術手術范圍大，患者抵抗力下降，膀胱功能受損，尿液易積聚于膀胱不易排出，同時導尿管留置時間長，易引起上行感染，這些因素導致泌尿系統(tǒng)感染概率增加。有報道提示泌尿系統(tǒng)感染與保留導尿管的時間具有相關性。因部分尿道感染為自限性疾病，能自行好轉，但也可以引起其他并發(fā)癥，如引起或加重尿潴留，故在留置—４９６—２０１３年右江民族醫(yī)學院學報第４期尿管期間加強會陰及尿管的護理，拔除尿管前檢查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，以便及時發(fā)現問題，及時處理。

2.3淋巴囊腫

１９５０年，Ｋｏｂａｙａｓｈｉ等［５］最先報道了淋巴囊腫，認為淋巴結清掃后淋巴管斷端流出淋巴液，以及組織滲液積聚在組織間隙而形成囊腫。目前多數學者都認同這一觀點。淋巴囊腫的發(fā)生率因定義和檢查時間不同，文獻報道差異較大，為３％～５５％，本組病例發(fā)生率為１．６２％，低于文獻報道。根據淋巴囊腫形成原因，如果術中能結扎淋巴管斷端，術后充分引流漏出淋巴液，就可以減少淋巴囊腫的發(fā)生。因淋巴管較細，術中不可能完全準確地辨認淋巴管斷端，徹底結扎淋巴管斷端比較困難，術中應用電刀清掃淋巴結，可凝固閉合細小的、肉眼不易發(fā)現的淋巴管斷端，比較粗大的淋巴管斷端則需結扎。本組病例淋巴囊腫發(fā)生率較低，考慮與運用單極電刀清掃淋巴結及對主要、粗大淋巴管（如腹股溝、閉孔、髂總）斷端進行結扎有關，同時術后充分盆腔引流。

2.4臟器損傷

因宮頸癌浸潤宮旁組織及膀胱后壁，組織粘連、致密、纖維化，手術分離輸尿管與周圍組織間隙、膀胱后壁與宮頸前壁間隙時不易分離，從而導致輸尿管及膀胱損傷。術前放療可使宮頸癌的手術適應證擴大到Ⅱｂ期，降低手術難度。文獻報道放療后手術時間選擇不當，會增加手術并發(fā)癥，時間間隔短，病灶控制不理想，盆腔組織充血、水腫，超過３０天，盆腔組織呈纖維化伴粘連樣反應，增加手術難度，故一般選擇放療結束后２～３周手術為宜。輸尿管損傷的早期診斷對患者術后生活質量影響之大。本組輸尿管損傷１例術中及時發(fā)現、處理，放置雙Ｊ支架１個月，膀胱損傷者術中及時修補，術后均無尿瘺。

3腸梗阻

主要為不全腸梗阻，多發(fā)生在術后１周內，以腹脹為主，腹痛相對輕，惡心、嘔吐，肛門停止排氣排便，腸鳴音減弱或消失，腹部平片小腸多個液氣平面。考慮有以下幾個方面原因：手術范圍大，時間長，腸管長時間暴露，腹腔積血、積液，異物刺激引起腸管壁充血、水腫、纖維蛋白滲出和腸管粘連，導致腸麻痹。術中失液、失血，術后禁飲禁食，電解質紊亂未能及時糾正。術后長時間臥床，胃腸蠕動減弱。針對以上采取預防措施可以減少本病發(fā)生：避免腸管長時間暴露，溫鹽水覆蓋、排墊腸管，防止?jié){膜干燥，清洗腹腔內積血，術畢按解剖將小腸回納腹腔；術后避免過早進食，避免高蛋白、高脂肪飲食，糾正電解質失衡，囑患者床上翻身及早下床活動。

作者：甘精華 農文政 陸慶春 單位：廣西民族醫(yī)院婦產科