1資料與方法

1.1資料

選擇ASAI～Ⅱ級．妊娠≥36周，產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，宮口開到2～3cm，產(chǎn)前無服用鎮(zhèn)痛催眠藥史，出凝血檢查無異常，并要求行無痛分娩的初產(chǎn)婦140例隨機(jī)分為鎮(zhèn)痛組與對照組（未實(shí)行鎮(zhèn)痛），每組70例。兩組的身高，體重，孕周等相關(guān)因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2鎮(zhèn)痛方法

所有產(chǎn)婦均于麻醉前開放上肢靜脈通道，并以10ml／min的速度輸注復(fù)方乳酸鈉300ml。當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，宮口開到3cm時(shí)，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，經(jīng)L3-4。椎間隙行硬膜外穿刺成功后，通過硬膜外穿刺針植入25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，鞘內(nèi)注入羅哌卡因2mg及芬太尼25μg混合液2m1取出腰穿針向頭側(cè)植入硬膜外導(dǎo)管3cm后改平臥，調(diào)整麻醉平面在T10以下。同時(shí)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓，心率，SPO2。產(chǎn)婦常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L／min。硬膜外導(dǎo)管接PCEA泵，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管持續(xù)泵入0.125％羅哌卡因8ml／h(每毫升含芬太尼2μg)，鎖定時(shí)間20min，PCEA為2ml／次。胎兒娩出后終止PCEA。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)均均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛前均有明顯疼痛或極痛。鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦陣痛明顯減輕。宮縮時(shí)僅感腹部發(fā)緊發(fā)脹或只感輕度可耐受的疼痛。鎮(zhèn)痛組除6例產(chǎn)婦因胎兒宮內(nèi)窘迫而行剖宮產(chǎn)外，剩下64例中鎮(zhèn)痛效果完善59例，占92.19％，鎮(zhèn)痛效果良好者5例，占7.81％，無鎮(zhèn)痛無效者。所有產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后30min內(nèi)無一例發(fā)生低血壓。與對照組相比，兩組產(chǎn)婦的血壓，心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。鎮(zhèn)痛組新生兒出生后1min及5minApgar評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時(shí)間兩組相比差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，隨著子宮收縮的加強(qiáng)，疼痛加劇，由于應(yīng)激反應(yīng)可引起各種繼發(fā)性生理生化變化。如基礎(chǔ)代謝率增加，兒茶酚胺分泌增多，表現(xiàn)為產(chǎn)婦血壓升高，心率加快，以及過度通氣，此種不利因素可能導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒的一定危害。適時(shí)緩解分娩時(shí)的疼痛，對母要是有益的。。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備下列特征：(1)母耍影響小；(2)易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程需要；(3)避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；(4)產(chǎn)婦清醒參與生產(chǎn)過程；(5)必要時(shí)可滿足手術(shù)需要。產(chǎn)婦分娩過程中，由于子宮肌肉陣發(fā)性收縮，子宮下段和官頸管擴(kuò)張以及盆底和會(huì)陰受壓可激惹其中的神經(jīng)末梢產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，上傳至大腦痛覺中樞，使產(chǎn)婦產(chǎn)生劇烈疼痛的感覺。無痛分娩在國外已經(jīng)是常規(guī)分娩的形式。在美國產(chǎn)婦選擇無痛分娩占85％，英國高達(dá)90％。讓產(chǎn)婦們不再經(jīng)歷疼痛的折磨,能減少分娩時(shí)的恐懼和產(chǎn)后的疲倦，讓產(chǎn)婦在時(shí)間最長的第一產(chǎn)程得到休息，當(dāng)宮口開全而需要用力時(shí)，因積攢了體力而有足夠力量完成分娩。而我國實(shí)行無痛分娩的不到1％。椎管內(nèi)給藥是目前常用的無痛分娩方法。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，較少發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)。已證實(shí)在局麻藥中加入少量阿片類藥物可增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛作用，而不增加肌松效應(yīng)，又可減少局麻藥。采用腰麻一硬膜外聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛，最大限度地阻滯了子宮和陰道的感覺神經(jīng)，而對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯則較輕微，彌補(bǔ)了單純硬膜外鎮(zhèn)痛對骶神經(jīng)阻滯不完善或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯過深的缺陷。同時(shí)，配伍使用芬太尼，減少了局麻藥的用量。該試驗(yàn)結(jié)果表明，此鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛作用起效快，效果好，對產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，又不影響產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)張。總產(chǎn)程時(shí)間及新生兒Apgar評分兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。母乳是嬰兒最理想的食品，產(chǎn)后早泌乳與多泌乳是促進(jìn)和保障母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵。乳汁的產(chǎn)生與分泌是受內(nèi)分泌、生理、環(huán)境及遺傳等諸多因素影響的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)過程。而血清泌乳素的高低則是泌乳量多少的決定因素。產(chǎn)后乳汁分泌主要是由于垂體泌乳素、糖皮質(zhì)激素、雌激素等對乳腺細(xì)胞上泌乳素受體的作用。而泌乳素分泌主要與哺乳有關(guān)，哺乳刺激使泌乳素分泌增加。產(chǎn)婦血清泌乳素水平及泌乳還受諸多因素的影響，如產(chǎn)婦精神緊張、疼痛可抑制泌乳素分泌，并刺激交感神經(jīng)，進(jìn)而使乳汁分泌及排出減少。

本研究觀察結(jié)果顯示，應(yīng)用CSEA分娩鎮(zhèn)痛后，觀察組官縮時(shí)疼痛程度顯著低于對照組(均P<0.01)，而對產(chǎn)婦血清泌乳素濃度無不良影響，其原因是由于減輕了產(chǎn)婦因分娩疼痛引起的勞累、焦慮和緊張，產(chǎn)婦可得到充分的休息，減輕了分娩中的應(yīng)激反應(yīng)，故血中兒茶酚胺及皮質(zhì)醇濃度降低，對泌乳素的分泌抑制減輕。兩組產(chǎn)后不同時(shí)間血清泌乳素比較，差異無顯著性意義(均P>0.05)，且產(chǎn)后開始泌乳時(shí)間及產(chǎn)后24h哺乳情況比較，差異亦無顯著性意義(均P>0.05)。兩組產(chǎn)后48h泌乳素水平有所增高，有利于泌乳和哺乳。說明CSEA分娩鎮(zhèn)痛不僅是方便、安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，同時(shí)不會(huì)影響血清泌乳素的分泌，有利于提高母乳喂養(yǎng)成功率。產(chǎn)婦的劇烈疼痛和緊張情緒使兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致子宮血管收縮和胎兒窘迫發(fā)生，引起子宮收縮異常和產(chǎn)程的不正常發(fā)展，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)。通過腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛可有效地減少兒茶酚胺、β-內(nèi)啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的釋放，減少由疼痛引起的心輸出量增加及血壓升高，降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)和耗氧量。還可以減少血漿腎上腺素的水平，并能降低胎兒酸中毒的發(fā)生。各種緊張性刺激、疼痛、手術(shù)等均可引起促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，使糖皮質(zhì)激素分泌增強(qiáng)。本資料對照組自規(guī)律宮縮開始至胎兒娩出，皮質(zhì)醇水平與鎮(zhèn)痛組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明通過羅哌卡因鎮(zhèn)痛阻斷了疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而抑制產(chǎn)痛引起的皮質(zhì)醇增高反應(yīng)。鎮(zhèn)痛組皮質(zhì)醇變化不明顯，說明鎮(zhèn)痛組有效減輕分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)激反應(yīng)，從而穩(wěn)定產(chǎn)婦的情緒，減少產(chǎn)痛，增加了分娩的順應(yīng)性。正常產(chǎn)后2d皮質(zhì)醇即降至正常，但剖宮產(chǎn)患者增高，表明疼痛可引起促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，使糖皮質(zhì)激素分泌增強(qiáng)，皮質(zhì)醇增高。另外鎮(zhèn)痛組臍血中皮質(zhì)醇含量較對照組低，可能與疼痛使母體中皮質(zhì)醇濃度升高有關(guān)，也表明此時(shí)胎兒在母體內(nèi)也處于應(yīng)激狀態(tài)。

4結(jié)語

總之腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯用于無痛分娩鎮(zhèn)痛起效快，效果好，可控性強(qiáng)，安全性高。且不會(huì)對術(shù)后的泌乳，有助于母乳喂養(yǎng)的成功。