1992年，DavidSackett教授及其同事首次提出“循證醫(yī)學(evidence-basedmedicine,EBM)”概念，EBM定義為：“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合起來，制定每個病人最佳的診治措施”。復旦大學王吉耀教授于1996年在《循證醫(yī)學的臨床實踐》中首次把“EBM”這一概念引入到中國國內。目前，EBM已是現(xiàn)代醫(yī)學教育的核心理念，突破了醫(yī)學教育的傳統(tǒng)模式，它是以解決臨床醫(yī)學問題為出發(fā)點，在醫(yī)學實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找證據(jù)、解決問題，并指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。EBM將病人價值、臨床醫(yī)生專業(yè)技能和證據(jù)三者科學的結合，從而制定出正確、合理的治療方案。病理學(pathology)是研究疾病的病因(etiology)、發(fā)病機制(pathogenesis)、病理變化(pathologicalchange)、結局和轉歸的醫(yī)學基礎學科。在醫(yī)學教育中，病理學是基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的紐帶，具有承上啟下的作用。病理學傳統(tǒng)的“填鴨式”、“灌輸式”教學模式，學生被動接受知識，且知識有限，感覺“枯燥無味”，不能激發(fā)學生的學習興趣，限制了學生的創(chuàng)新能力。為了更好地調動學生的學習樂處，提高學生的創(chuàng)新意識，實現(xiàn)新技術、新方法在病理學教學中的應用，適應病理學教學模式改變，我們將EBM結合臨床病例討論在藥學專業(yè)病理學教學實踐中應用，有助于培養(yǎng)學生學習醫(yī)學的興趣，為以后走上工作崗位后，在臨床藥學實踐或藥物研發(fā)中打下堅實的基礎，這也是新醫(yī)學教學模式下培養(yǎng)合格醫(yī)學人才的要求。

1在藥學專業(yè)病理學教學中實施EBM的必要性

1.1藥學專業(yè)臨床病理診斷中需要實施

EBM在臨床實踐中，病理學扮演著十分重要的角色，被認為是疾病診斷的“金標準”。對于疾病的診斷，首先要作出正確的診斷，才能指導臨床下一步如何治療。病理診斷是否正確需要經(jīng)歷起時間的檢驗及是否具有可重復性。這就需要從事臨床病理工作醫(yī)生正確的診斷。在WHO(世界衛(wèi)生組織)2012年乳腺腫瘤分類中，過去對于乳腺微浸潤性癌浸潤病灶的大小(最大直徑)未形成統(tǒng)一的標準，存在多種界定值共存的局面，導致在實際病理診斷工作中對微浸潤性癌的診斷主觀性強，重復性差。經(jīng)過對大量實際乳腺微浸潤性癌病例分析研究，新版分類對乳腺微浸潤性癌的標準進行明確規(guī)定，即浸潤灶最大徑不超過1mm(單病灶或多病灶)。過去對于病理組織學診斷為大汗腺癌，在新版2012年乳腺腫瘤分類中，統(tǒng)一診斷為伴大汗腺分化的癌:基于大汗腺分化可見于多種乳腺浸潤性癌，如浸潤性導管癌、小葉癌等。現(xiàn)有研究也證實，伴大汗腺分化的癌的化療、預后與非特殊型浸潤性癌類似，因此不使用大汗腺癌的病理診斷名詞。這將需要經(jīng)過對大量臨床病理資料進行分析研究，尋找新的“證據(jù)”，病理診斷標準不斷改進。所以說，在藥學專業(yè)病理學教學中，應用EBM，尋找新的可靠方法、指標，經(jīng)過循證醫(yī)學檢驗，能夠為疾病的正確治療及預后提供病理學知識支持。

1.2藥學專業(yè)病理診斷發(fā)展中需要實施

EBM隨著病理學的發(fā)展，病理診斷已不從單純的依靠顯微鏡下作出診斷，現(xiàn)在已運用電鏡、免疫組化、原位雜交、流式細胞儀等，從形態(tài)學發(fā)展到形態(tài)學與功能相結合，不僅對疾病作出正確的病理診斷，還對臨床治療、預后提供詳細的病理信息。例如，對于病理確診為乳腺癌患者，現(xiàn)在進行分子病理學檢測ER、PR及HER-2，為臨床后續(xù)化療提供幫助。如ER、PR陽性病例，可以用內分泌藥物三苯氧胺治療；如ER、PR及HER-2/neu均陰性的患者，化療效果不好，預后差。目前，對一些惡性腫瘤基因表達譜進行分析研究，針對這些惡性腫瘤的特異性靶向治療藥物已應用于臨床實踐中。如HER-2/neu蛋白陽性病例，可以用單克隆抗體赫賽汀(herceptin)治療HER-2/neu過表達乳腺癌患者。對于肺的非小細胞肺癌EGFR過表達病例，可以運用EGFR靶向抑制劑的藥物吉非替尼(gefitinib)、西妥昔單抗(cetuximab)進行治療。對于CD20陽性的B細胞淋巴瘤，可以運用單克隆抗體美羅華(rituximab)進行治療。但目前在臨床病理實踐中，由于各實驗室檢測基因靶點時，缺乏統(tǒng)一的實驗室條件、操作方法以及判斷標準，可能導致判斷結果在不同的實驗室間重復性不一致。這就需要我們在實踐中應用EBM總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)新的方法、技術，應用到臨床病理實踐中，做出正確的病理診斷，為臨床提供詳細、準確的病理信息(包括分子病理相關分析材料)，指導臨床正確的治療，判斷疾病的預后。

2EBM結合臨床病例在藥學專業(yè)病理學教學中的應用

為了適應EBM理念下的結合臨床病例教學法，教師必須從病理學的教學實踐出發(fā)，優(yōu)化教學內容。EBM結合臨床病例理念下的病理學教學模式中，實施一般包括4個步驟:

①根據(jù)臨床實踐病例中患者遇到的情況提出臨床問題;

②通過工具書或一些網(wǎng)站檢索相關臨床資料文獻;

③分析評價相關證據(jù)的合理性和實用性;

④總結有用的成果運用到臨床實踐中。我們把將要講授的病理學內容按照EBM理念的要求，圍繞問題的產(chǎn)生原因與機制及問題的發(fā)生、發(fā)展并結合臨床病例進行講解。如我們在講授宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展機制時，過去認為可能與早婚、性生活紊亂有關，隨著醫(yī)學的發(fā)展和科技水平的提高，宮頸癌的病因、發(fā)病機制有了新的發(fā)現(xiàn)，直到德國海德堡癌癥研究中心榮譽教授、前主任和科學主管，哈拉爾德.楚爾.豪森研究發(fā)現(xiàn)，人類乳頭瘤病毒(HPV)是導致宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的關鍵因素，并由此獲得了2008年諾貝爾醫(yī)學獎。并舉例：患者，女性，46歲，體檢時發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛，經(jīng)檢測，高危HPV陽性，需要行病理組織學檢查嗎？在給出臨床病例和相關問題后，由教師提供給學生具體參考書目和一些有價值的醫(yī)學網(wǎng)站，以便學生課下可查閱相關資料。通過EBM結合臨床病例教學方法的訓練，使他們開始主動、積極地思考問題、分析問題、解決問題，激發(fā)了學生學習的濃厚興趣。使傳統(tǒng)的教學模式“授之以魚”變?yōu)椤笆谥詽O”，有助于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力，并提高了課堂教學的效果。以臨床病例加問題為基礎的醫(yī)學教育模式應用到病理學教學中，不僅是對傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式的挑戰(zhàn)，同時，對授課老師綜合素質也提出了更高要求，教師不但要具有扎實深厚的專業(yè)基礎知識，還要熟悉EMB理念，并緊密理論聯(lián)系實踐，獲取典型的臨床病例，并熟悉證據(jù)資料獲取方式，結合教師的個人專業(yè)知識和豐富的教學經(jīng)驗，并考慮學生的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出適合學生實際情況的教學方案，這種新的教學模式需要教師、學生及教學管理者等多方協(xié)同才能取得明顯的效果。總之，EBM結合臨床病例教學模式在藥學專業(yè)病理學教學中運用還處于嘗試階段。高等醫(yī)學教育發(fā)展要為21世紀培養(yǎng)實踐能力、科研能力、勇于探索、敢于創(chuàng)新的高素質人才，探索適應新醫(yī)學教學模式下的基礎醫(yī)學教育，是我們今后努力的方向。

作者：汪向明 盧林明 張帆 單位：皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院病理科