作者：謝紅 張曉東 楊天德 單位：第三軍醫大學新橋醫院麻醉科

手術方法麻醉誘導后先在截石位下行輸尿管逆行插管，然后在俯臥位或側臥位下使用超聲定位穿刺建立經皮腎鏡通道，在瑞士第３代ＥＭＳ超聲氣壓彈道碎石機直視下應用氣壓彈道碎石和超聲波碎石，灌洗液用０．９％生理鹽水。術后常規留置雙Ｊ管２～４周。

７２例患者中１例出現灌洗液吸收綜合征，１例發生腎嚴重出血，１０例發生低體溫并蘇醒延遲，經對癥處理后患者安全返回病房，康復出院。

ＰＣＮＬ具有創傷小、定位準確、取石徹底、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優點，適用于較大直徑或體外震波有困難的腎結石的取出。

術前準備所有擇期手術患者術前均禁食和禁飲，血容量不足，入室后在麻醉誘導前可適當輸注膠體液擴容，維持循環穩定。

在術中有２次體位改變首先取平臥截石位逆行輸尿管插管，成功后改為俯臥位或側臥位［３］，在改變體位時應注意維持血流動力學穩定，保護好所有的液體及監測通道。

腎嚴重出血是經皮腎鏡手術最常見、最嚴重的并發癥［４］。據報道其發生率為１．０６％～５．１３％［５］。術中腎嚴重出血給麻醉管理帶來極大困難：（１）術中腎出血和灌洗液混合在一起，具體出血量難以確定；（２）術中止血困難，腎鏡手術的出血，只能依靠血液自然凝固或腎造瘺管壓迫止血［６］，甚至個別患者尚需高選擇性腎動脈梗塞止血［７］，在灌洗液大量不斷沖洗下，血液自然凝固的過程受到一定的影響；（３）患者處于俯臥位或側臥位，對后續搶救工作帶來很大影響。作者要求術前必須合血，術中嚴密監測心率、ＳｐＯ２、有創血壓和中心靜脈壓，必要時進行動脈血氣分析，根據紅細胞比容（Ｈｃｔ）和Ｈｂ決定是否輸血和輸血量。如循環仍不穩定，可與術者溝通改變手術方式，立即止血。本組中１例患者出現術中定位穿刺困難，反復穿刺因而損傷腎臟血管，出血劇烈，使用大量的灌洗液和較高的灌洗壓，術中視野仍不清楚，有創血壓逐漸下降至７５／４０ｍｍＨｇ，手術醫生立即放置腎造瘺管后夾閉，經過使用止血藥物、輸血、補液等對癥治療后，患者蘇醒后拔管送回ＩＣＵ。

出現灌洗液吸收綜合征灌洗液吸收綜合征是指術中灌洗液大量外滲吸收，使心臟前負荷過重，出現以左心功能受損為主要特點的并發癥，嚴重者可發生左心功能衰竭、急性肺水腫。ＰＣＮＬ中為保持視野清晰，需用大量的灌洗液和過高的灌洗壓力，這可導致灌洗液的吸收，引起循環超負荷、電解質紊亂、稀釋性凝血功能障礙等［８－９］。有研究發現ＰＣＮＬ中出現灌洗液吸收且吸收量在１３００ｍＬ以上也沒有出現灌洗液吸收綜合征［１０－１１］，但發現灌洗液吸收的量與灌洗時間長短、灌洗液總量成正相關［１２］。灌洗液吸收對器官代償功能正常的患者短時間內不易引起血循環和血生化的劇烈變化，但手術時間過長、灌洗液用量增多、術中組織損傷加大等均可增加術中吸收液體過多、循環超負荷的危險性，出現代謝性酸中毒等并發癥［１３］。預防灌洗液吸收綜合征的發生，應在圍術期嚴密監測各項生命體征，特別是ＳｐＯ２、氣道壓力和中心靜脈壓的監測，術中出現不明原因的ＳｐＯ２持續下降和氣道壓力、中心靜脈壓升高應高度警惕急性肺水腫的發生。對于手術時間長且灌洗液總量大的病例，應查動脈血氣及血電解質，了解有無低氧血癥、酸中毒及低鈉血癥等并發癥，根據中心靜脈壓，預防性給予呋塞米。本組中１例患者在手術進行４８０ｍｉｎ時出現氣道壓進行性升高，達到４０ｃｍＨ２Ｏ，ＳｐＯ２下降到９０％，立即停止手術，將患者體位改為平臥位，發現患者腹部膨隆，聽診雙肺水泡音，給予呋塞米２０ｍｇ、地塞米松１０ｍｇ，床旁超聲檢查示胸、腹腔積液。立即腹腔穿刺抽出淡紅色液體３０００ｍＬ，尿量增加了１５００ｍＬ，患者癥狀緩解，帶管送回ＩＣＵ。術中灌洗液量達１２６０００ｍＬ。

出現低體溫并蘇醒延遲出現低體溫的原因是由于經常出現灌洗液浸濕手術單，如果室溫偏低，就極易造成患者體溫下降；低于體溫的灌洗液大量、長時間地經過腎臟流出，也會將體內熱量散發出來；全身麻醉時，在全身麻醉藥物和肌松藥的作用下，抑制體溫調節中樞，患者的體溫更易隨著外界因素的改變而改變。低體溫下藥物的代謝時間延長，伴隨而來的是全身麻醉術后蘇醒時間的延長。應對措施是對于手術患者持續監測鼻咽溫度，并經常觀察其四肢末梢的溫度情況，調節室內適宜的溫、濕度，保持室溫在２４～２５℃［１４］，相對濕度４０％～６０％，可以減少寒冷刺激和減少熱量散失；術中穿刺部位粘貼皮膚保護貼，被單加用防水膠單保護以防止沖洗液弄濕被服［１５］；給灌洗液加熱至３７℃可以防止體溫降低和熱量丟失，以上措施可以有效減少低體溫和術后蘇醒延遲的發生率。本組中１０例患者術中平均最低體溫為３３．１℃，其中１例最低體溫達３２．２℃，１０例患者均出現術后蘇醒延遲，術后平均蘇醒時間為５９．３ｍｉｎ，其中１例術后蘇醒時間長達１２５ｍｉｎ。平均手術時間為２４２．８ｍｉｎ，平均灌洗液量為３１９４５ｍＬ。