本文作者：曾理斌 雷光和 劉海蘭 李晟 單位：廣東醫(yī)學(xué)院

目前，由于醫(yī)藥費用日趨高漲，新農(nóng)合設(shè)置的報銷比例偏低，難以化解農(nóng)民看病治病的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。以重慶云陽縣為例，其新農(nóng)合住院費用補償情況如表1所示。從表1可以看出，二檔的住院補償比例最高為75%，且必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。縣級以上機構(gòu)補償比例為45%。考慮到大多數(shù)農(nóng)民患病后存在“小病抗，大病拖”的現(xiàn)象以及農(nóng)村醫(yī)療資源普遍缺乏，醫(yī)技水平不高的現(xiàn)實。患病農(nóng)民一旦進入了治療環(huán)節(jié)，往往在一般的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以收治，而需要到具備醫(yī)療條件的縣級或縣級以上醫(yī)療機構(gòu)才能治療。基于新農(nóng)合補償標(biāo)準(zhǔn)和各種補償限制條款的制約，患病農(nóng)民在付出高昂的醫(yī)療費用后得到的新農(nóng)合補償水平是非常低的。能夠享受到合作醫(yī)療補償待遇的對象主要是農(nóng)村中相對較富的群體，真正的窮人依然看不起病，有悖于新農(nóng)合解決廣大農(nóng)民“看病貴、看病難”的初衷。

新農(nóng)合的運營環(huán)境惡劣，運營效率低，群眾難以實現(xiàn)醫(yī)療需求當(dāng)前，新農(nóng)合的運營環(huán)境惡劣主要是指軟硬件環(huán)境缺乏，導(dǎo)致新農(nóng)合運營效率低下，群眾難以實現(xiàn)醫(yī)療需求。從軟件方面來看，新農(nóng)合涉及到參保人身份認(rèn)證、賠案理算、賠付結(jié)報、定點醫(yī)院管理等多個環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)的運作需要大量具有一定專業(yè)背景和技能的人員才能擔(dān)當(dāng)和勝任，而這些人才的培養(yǎng)和配置在短期內(nèi)也難以實現(xiàn)，即使在未來能夠?qū)崿F(xiàn)也需要投入大量的人力與物力，也會加大新農(nóng)合的運營成本。據(jù)調(diào)查，目前參與新農(nóng)合運營和管理的人員大多來自政府機構(gòu)不同部門抽調(diào)人員組成，專業(yè)背景多元，既懂社會醫(yī)療保險專業(yè)知識又懂管理運營的專業(yè)人才緊缺。從硬件方面來看，由于政府長期對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入嚴(yán)重不足，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源普遍缺乏，醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施嚴(yán)重滯后。

根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，2008年中國衛(wèi)生支出占財政支出的比例是4.4%，而在2006年美國的衛(wèi)生支出占財政支出為21.1%，法國為13.7%，德國為14.3%，韓國為13.5%。與這些國家相比，我國政府醫(yī)療衛(wèi)生投入明顯嚴(yán)重不足。據(jù)廣西賓陽縣調(diào)查，該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋老化、設(shè)備短缺，病床等醫(yī)療設(shè)施緊缺（每千人口擁有床位0.6張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國2.4張的平均水平）、專業(yè)技術(shù)人員缺乏（每千人擁有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不足0.6人）。村級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模小、設(shè)施簡陋，對廣大農(nóng)民群眾就近醫(yī)療服務(wù)的功能發(fā)揮不足，不能滿足農(nóng)民群眾的醫(yī)療需求，“看病難”問題難以在短期內(nèi)得到基本扭轉(zhuǎn)。

新醫(yī)改意見為商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合提供了政策依據(jù)2009年4月新華社授權(quán)正式發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（簡稱《新醫(yī)改》），《新醫(yī)改》明確提出，“積極發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險公司機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險公司及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。”新醫(yī)改要求商業(yè)保險公司公司充分發(fā)揮著自身優(yōu)勢，促進社會醫(yī)療保險保障的多元化、多層次建設(shè)，提高醫(yī)療保障的可及性與均等性。通過鼓勵商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保障體系建設(shè)也是為了充分利用市場機制，合理配置醫(yī)療資源，提高社會醫(yī)療保險產(chǎn)品供給的彈性與社會醫(yī)療保險的運營效率。

商業(yè)保險公司自身優(yōu)勢為參與新農(nóng)合提供了現(xiàn)實基礎(chǔ)首先，商業(yè)保險公司可以借助其龐大的營銷網(wǎng)絡(luò)和內(nèi)勤服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)勢參與新農(nóng)合籌資，既能有效降低籌資難度和籌資成本也有助于擴大新農(nóng)合的覆蓋面。商業(yè)保險公司的營銷人員和內(nèi)勤服務(wù)人員能夠在短時間內(nèi)熟悉新農(nóng)合業(yè)務(wù)特點，通過專業(yè)宣導(dǎo)提高新農(nóng)合參合人員對新農(nóng)合的認(rèn)知度和認(rèn)同度，提高參合的積極性。其次，商業(yè)保險公司利用自身的精算技術(shù)優(yōu)勢加大醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)力度，通過提供多元化的醫(yī)療保障產(chǎn)品滿足新農(nóng)合參合人員的多層次的醫(yī)療需求。商業(yè)保險公司提供的多元化的健康保險產(chǎn)品可以豐富醫(yī)療保障內(nèi)容，提高疾病風(fēng)險的保障范圍。再次，商業(yè)保險公司快捷科學(xué)的理賠服務(wù)可以簡化新農(nóng)合報銷的繁瑣程序，提高對不合理醫(yī)療費用支出的管理。同時也可以擴大新農(nóng)合參與人就醫(yī)選擇，享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療需求的實現(xiàn)率。最后，商業(yè)保險公司具有強大的網(wǎng)絡(luò)信息平臺優(yōu)勢，各地分支機構(gòu)對所有參保人的各類信息資料統(tǒng)一輸入、統(tǒng)一的管理，能有效消除異地繳費、異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)移接續(xù)的不便。

國外醫(yī)療保險發(fā)展趨勢為商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合提供有益借鑒當(dāng)前歐洲爆發(fā)的“歐債危機”與政府過度參與社會福利經(jīng)營不無關(guān)系。在此背景下，發(fā)達(dá)國家對福利政策改革體現(xiàn)為三個轉(zhuǎn)變。一是從政府統(tǒng)包和單一的社會保障，轉(zhuǎn)變到多層次的社會保障；二是從政府壟斷運作，轉(zhuǎn)變到運用市場機制、加強宏觀調(diào)控、鼓勵和支持商業(yè)保險公司競爭經(jīng)營；三是從政府是社會保障的提供者，轉(zhuǎn)變成為社會保障制度的規(guī)范者和監(jiān)督者。韓國在1989年政府主導(dǎo)的強制性全民健康保險，其中，商業(yè)保險公司計劃覆蓋了全國90%的人口，政府只為購買不起商業(yè)保險公司的窮人（約占人口的10%）提供免費健康保險。通過這種公私并舉的方式，提高了全面健康保險的運營效率，降低了運營成本。以上案例說明了政府在為國民建立健康保險努力中并不需要排除社會力量和市場機制，作為政府主導(dǎo)的新農(nóng)合也不應(yīng)排除商業(yè)保險公司參與建設(shè)的機會，漠視商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的巨大優(yōu)勢。

創(chuàng)新商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)模式，明確其經(jīng)辦新農(nóng)合的主體地位當(dāng)前商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)模式主要有3種：一是基金管理模式。在這種模式下商業(yè)保險公司參與程度不高，效益低，參與積極性不高。二是保險合同模式。這種模式有利于提高商業(yè)保險公司參與積極性，但是對商業(yè)保險公司如何控制醫(yī)療費用支出，降低營業(yè)風(fēng)險構(gòu)成挑戰(zhàn)，商業(yè)保險公司因經(jīng)營風(fēng)險凸顯難以擴大參與范圍。三是混合模式。在這種模式下能夠有效降低商業(yè)保險公司的經(jīng)營風(fēng)險，但是地方政府和商業(yè)保險公司公司在新農(nóng)合具體事務(wù)中如何分工、協(xié)調(diào)存在困難。本文認(rèn)為商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)其關(guān)鍵之處在于確立“管辦分離，自主運營”模式。政府主導(dǎo)新農(nóng)合需要逐步從大量的微觀經(jīng)辦事務(wù)中脫離出來，回歸宏觀政策制訂與監(jiān)管以及醫(yī)療救濟的角色。政府需要明確商業(yè)保險公司的經(jīng)辦主體地位，不斷減少政府對具體經(jīng)辦事務(wù)的參與，把新農(nóng)合經(jīng)營主辦權(quán)利移交給商業(yè)保險公司，走上自主運營發(fā)展的軌道。