一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度運行狀況

自從2003年新農(nóng)合開始試點以來，各省、自治區(qū)、直轄市結(jié)合當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平和制度運行狀況，實事求是、因地制宜地不斷調(diào)整和完善新農(nóng)合制度。與此同時，中央政府出臺的政策，促進新農(nóng)合制度的不斷完善和健全。2009年，衛(wèi)生部規(guī)定：“新農(nóng)合個人籌資水平不能低于100元，地方財政給予農(nóng)民的補貼也不能低于40元每人，個人自繳費不從20提高到30元，新農(nóng)合的補償封頂線也提高到當?shù)厝司兪杖氲?倍以上”。2011年中央出臺政策要求將新農(nóng)合的籌資標準提高到200元每人，而且要求各省市應(yīng)該積極廣泛地進行門診的統(tǒng)籌工作。同時報銷比例也應(yīng)達到70%左右。“補償封頂線不能低于5萬元”。參合人數(shù)2011年是8.32億相比2009年8.33億和2010年的8.36億沒增反而再降；參合率2011年為97.5%自從2005年以來一直在增長；籌資總額，支出總額也在不斷增長，而且增長趨勢明顯。“補償收益人次在2011年為13.15億人次，相比2010年的10.87人次增長了3億人次左右”。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度運行存在的問題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度是一種互助自愿的與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度有區(qū)別的惠民政策。在經(jīng)濟相對落后的農(nóng)村，農(nóng)民收入有限，生活水平遠遠不如城市居民，農(nóng)民因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象非常常見。所以這項政策在全國范圍內(nèi)的農(nóng)村地區(qū)都得到積極的響應(yīng)，各級政府都給予很大支持，新農(nóng)合制度實施當中有很多問題存在。

1.政策宣傳不到位。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項惠民制度，如果在廣大農(nóng)村地區(qū)不能得到良好的宣傳，那么農(nóng)民對于它的認知程度就低，自然參合率就會降低。當前新農(nóng)合的宣傳手段只要依靠宣傳手冊、村委會開會宣傳等，但據(jù)筆者了解，橫山縣合管辦宣傳手冊沒有真正地發(fā)到農(nóng)民手中，而是堆積在合管辦。工作人員的這樣不負責任行為直接導(dǎo)致新農(nóng)合的宣傳工作處于停滯狀態(tài)。即使是宣傳手冊內(nèi)容，對新農(nóng)合的的介紹，也不是非常詳盡。另一方面村委會開會宣傳，但是由于作為宣傳員本身文化程度不高，并不能真正的理解新農(nóng)合的一些政策，很多地方，只是將參保費用告訴了參合農(nóng)民，還有參合后帶來的好處，至于一些起付線、封頂線、報銷比例、如何報銷的問題則并不能準確傳達。對農(nóng)民來說，宣傳效果不持久、不深刻，就很難形成農(nóng)民自愿、持續(xù)參合的大環(huán)境。

2.逆向選擇問題。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的區(qū)別之一就是，前者是農(nóng)民自愿參加新農(nóng)合，政府只起一個引導(dǎo)和鼓勵的作用；而后者則是強制參加，從根本上杜絕了逆向選擇的發(fā)生。在農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民的經(jīng)濟生活水平相對比較低，經(jīng)濟收入低。“有些偏遠的地區(qū)，隨著新農(nóng)合的個人繳費標準不斷提高，農(nóng)民的負擔越來越重，所以一些年輕力壯的，身體條件較好的農(nóng)民就選擇放棄參合，而家中體弱多病的，老人和小孩則會參合，逆向選擇的問題就應(yīng)運而生”。而逆向選擇的產(chǎn)生，對新農(nóng)合的影響不言而喻。首先會造成新農(nóng)合的基金短缺問題，逆向選擇可能會讓基金籌集困難，而在支出水平則遠遠要高于籌資水平，這樣基金就不能保持收支平衡。

3.各級醫(yī)療機構(gòu)補償比例和補償范圍有待商榷。

新農(nóng)合實施的最終目的就是要解決農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題。而真正導(dǎo)致農(nóng)民走向貧困不是一些門診小病，而是那些需要花費農(nóng)民多年積蓄的大病，而這些大病又不能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣定點醫(yī)院治療，或者說縣級定點醫(yī)療機構(gòu)不足以應(yīng)對這樣的病。農(nóng)民只能到三級醫(yī)療機構(gòu)治療，但新農(nóng)合補償比例是與醫(yī)療機構(gòu)等級成反比的。農(nóng)民到最后在這些等級較高的醫(yī)院得到的補償金額遠遠不夠看病所花費的錢。“雖然還有大病救助的補償，但補償比例也不并不高”。這樣的補償比例分配，還是沒能解決農(nóng)民看病難、看病貴、因病返貧、因病致貧的難題。至于補償范圍問題，現(xiàn)有的門診補償只限于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的定點醫(yī)療，對于一些門診大病，農(nóng)民只能自己出錢治療。

三、政策建議

1.建立健全新農(nóng)合的法律制度。

依法治國是我們國家的基本治國方針，在缺乏法律的保障和支持，制度的實施就會受到限制，不能有效地貫徹和落實。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度自實施以來，受到各級政府的積極支持，新農(nóng)合制度也因此得到推廣，但卻沒有相應(yīng)的法律法規(guī)的出臺，只有一些決議要求等，所以導(dǎo)致新農(nóng)合在實施過程中會出現(xiàn)一些問題，農(nóng)民參加新農(nóng)合是自愿的，沒有法律的強制性，這也導(dǎo)致農(nóng)民群體的不信任感，不利于新農(nóng)合的進一步發(fā)展。

2.強化政府的核心責任。

新農(nóng)合制度作為一個準公共產(chǎn)品，如果沒有政府的強力支持，新農(nóng)合制度是很難有效的繼續(xù)運行下去。雖然政府這些年已經(jīng)做了很多來引導(dǎo)和鼓勵農(nóng)民參加新農(nóng)合制度，比如各級政府對新農(nóng)合制度的補貼、設(shè)立專門的機構(gòu)進行管理，但這還遠遠不夠，還存在諸多問題。“監(jiān)督管理不力、政策宣傳不到位、逆向選擇等，歸根到底要解決這些問題，還需政府出面”。各級政府需成立專門的監(jiān)督機構(gòu)，機構(gòu)里必須要有相應(yīng)的農(nóng)民代表，不能讓新農(nóng)合管理者既是運動員又是裁判員，做到監(jiān)督和管理相分離，讓新農(nóng)合在陽光下運行。這就需要信息的公開力度要加大，合作醫(yī)療管理機構(gòu)必須對自身的工作實行透明化和公開化，在監(jiān)督機構(gòu)的監(jiān)督下，政策宣傳不到位的現(xiàn)象也會相應(yīng)減少，農(nóng)民對于新農(nóng)合認識也會更加深刻，相應(yīng)地會提升新農(nóng)合的參合率，也有利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

3.避免逆向選擇的發(fā)生，合理確定個人繳費標準。

隨著新農(nóng)合制度的不斷推進實施，農(nóng)民對于新農(nóng)合剛開始實施帶來的驚喜已經(jīng)逐漸沖淡，而且新農(nóng)合的個人籌資標準的提高，也給家庭條件不好的農(nóng)民帶來一定負擔，這樣就形成家中有需要的參合，年輕力壯的直接放棄參加。應(yīng)該盡力的避免這樣的現(xiàn)象發(fā)生，可以強制新農(nóng)合的參加以戶為單位，只要家庭中有一個人參加，戶口上每一個人都必須參加，當然對于那些常年參加新農(nóng)合的農(nóng)民，但一直沒享受到新農(nóng)合的補貼的，可以予以一定的政策上的優(yōu)惠，比如個人繳費標準適當降低，以及免費體檢等，對于常年有病在身的農(nóng)民，適當提高一點繳費標準。這樣也可以消除一些參合農(nóng)民的不平衡心里，有利于新農(nóng)合的長遠發(fā)展。

4.合理調(diào)配醫(yī)療資源、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療水平。

當前我國醫(yī)療資源分布呈明顯的城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源短缺，醫(yī)療環(huán)境落后，醫(yī)護人員整體水平較低，不能滿足當前醫(yī)療需求。“政府可以利用宏觀調(diào)控手段進行一定引導(dǎo)和鼓勵，在資金上給予支持，使其能購置一些先進的醫(yī)療器械，改善醫(yī)療環(huán)境”。在人員上鼓勵優(yōu)秀的大學生到基層鍛煉以及可以安排一些醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對醫(yī)生進行培訓甚至任職，這些對于基層醫(yī)療機構(gòu)整體水平的提升有著很大幫助，也會極大地緩解省市級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療壓力。另外對于村里一些小診所，也可以給予適當政策和資金上的鼓勵，讓農(nóng)民可以小病不出村，大病不出縣。

作者：黃云 單位：內(nèi)蒙古大學公共管理學院