1案例選擇

中醫皮膚病隸屬于中醫外科學。就108課時的中醫外科學而言，皮膚病一般只占24課時，課時較西醫皮膚性病課程更是少之又少。而衛生部“十二五”規劃教材皮膚章節達到31節，教學中必須有所取舍，無法面面俱到。我們選擇臨床常見病，具有中醫藥診治特色的疾病著重講解，譬如帶狀皰疹、濕疹、銀屑病、痤瘡等，而性傳播疾病則是另立選修課模式，學生根據興趣選擇。講解的疾病就力圖講透徹、講清晰，更重要的是強調對專科臨床思維的訓練。課程中的病案都是來源于臨床診治的真實患者，譬如住院的帶狀皰疹病人。一方面可以掌握詳實的信息，對于患者的病史、實驗室檢查、皮損及舌苔的照片都有第一手資料；其次因為有自我參與的診療經過，對病情變化及用藥過程的理解更加深刻。選擇的病案也有層次之分，以臨床典型的病案進行啟發教學，對于非經典表現的則歸屬于某一疾病的病情演變或其他分型中，不作為主要講解。

2案例教學的模式

案例式教學的模式遵循“提出問題—分析問題—解決問題”的程式展開。在進行具體疾病講解前，要求學生進行一定的預習。病例首先以文字的方式告知患者的一般資料、現病史、既往史、個人史、中醫刻診和專科檢查；其次以多媒體展示皮損圖片和舌苔表現；最后提供需要進行的實驗室檢查，這屬于提出問題階段。下一步進行分析問題，首先進行主證和次證分析以形成對病機的歸納，進而判定中醫證型；其次闡釋該病的西醫學認識，并通過對專科陽性體征和實驗室檢查異常結果的分析，提出中西醫診斷。在提出診斷后則進入解決問題階段，就本病例講解臨床的中西醫治療，并向學生展示治療過程中皮損的變化情況，以讓學生有一個動態觀察病情演變的過程。最后對本病的其他表現和相關問題進行探討。

3案例教學的核心內容

中醫皮膚病案例教學的核心價值在于兩方面。一是提高對疾病的診斷能力，二是強化專科的中醫臨證思維。皮膚病的直觀性，使得基于皮損形態學的理解尤其重要，教學中根據皮損圖片進行專科檢查分析時，我們要求學生參與，進行分組討論與回答。首先區分原發性皮損、繼發性皮損，然后根據皮損的顏色、大小、厚薄、部位、癥狀等逐層剖析，并對每一幅圖片配以詳細的注釋，將直觀圖片和理論文字兩方面結合，以加強對疾病皮損的認識。專科中醫思維的培養不足是傳統教學模式的軟肋，案例式教學可以彌補這一方面的缺陷。傳統教學按照病因病機、臨床表現、辨證論治的程式進行理論灌輸，其知識系統性更強，但和中醫思維模式卻不盡相同。象思維法是中醫病機認識論的思維基礎，臨證時采用“司外揣內”“取類比象”“以譬盡意”等具體方法來收集信息，進行審證求因、審因論治。皮膚科尤其強調局部辨證，這一點較其他各科更為突出，所謂“有諸形于內，必形于外”，這也提示我們要注重局部辨證和整體辨證相統一的原則。譬如我們以“右脅肋部水皰疼痛3天”為主訴的患者案例進行教學。資料展示后進行主證分析，局部疼痛提示火毒郁結，氣血運行受阻，不通則痛；右脅肋部灼熱、水皰成簇乃是肝經所循之處，濕熱交蒸，熱不得外越，濕不得下瀉，濕邪與郁熱蒸于肌膚而成。綜觀主證，審證求因，病位當責之于肝，病性則當從郁、從火、從濕入手。次證分析患者脅肋灼熱脹痛乃因肝經布兩脅，肝失疏泄、氣機不暢所致；心煩為肝經郁火，上擾心神而成；口苦為火邪內郁，肝氣不舒，肝膽之氣被抑；咽干、便干、溲赤乃邪熱化火灼傷營血所致；舌紅、苔黃膩，脈弦滑數亦符合肝經濕熱之判斷。至此可歸納病機為情志內傷，肝失疏泄，氣機不暢，久而化火，濕邪與郁熱蒸于肌膚而成。以上可以體現出中醫審證求因的細化過程，以幫助學生建立起中醫辨治思維的體系。

4案例教學的成效與挑戰

與傳統授課方式比較，案例教學提高了學生分析問題、解決問題的能力。師生共同參與探討讓學生對皮膚科的典型病例加深了理解和掌握運用，師生之間的互動亦提高了教學質量。但案例教學不同于傳統教學模式，前期需要有臨床案例的積累和選擇；備課必須充分；學生需要提前預習，有一定的知識儲備；授課秩序的把握、知識傳授的系統性和全面性等都對教師提出了更高的要求。案例教學法不能替代臨床實習，但其類似于傳統中醫師承模式的教學方法，更有利于學生中醫思維的形成，是中醫臨床教學中值得推廣的方法。

作者：郭順 魏躍鋼 徐萍 潘立群 單位：南京中醫藥大學第一臨床醫學院