對非酒精性脂肪性肝炎的重視和早期干預(yù)

　　隨著生活水平的改善和生活方式的改變，我國心腦血管病年輕化和發(fā)病率增加，成為影響人們生活質(zhì)量和壽命的關(guān)鍵，而如何早期防治疾病成為關(guān)鍵。但對非酒精性脂肪性肝炎(NAFLD)的危害和其相關(guān)的因素未引起人們的重視，據(jù)統(tǒng)計NAFLD患者死亡率顯著高于年齡和性別匹配的普通人群。盡管單純性脂肪肝是NASH極其相關(guān)肝硬化的前期病變，但影響NAFLD患者生存率和生活質(zhì)量的主要原因卻并非肝硬化，而是代謝綜合征(MS)及其相關(guān)并發(fā)癥，加強(qiáng)NAFLD患者代謝紊亂及其并發(fā)癥的監(jiān)測非常重要.

　　1重視 NAFLD的意義

　　1.1警惕隱原性脂肪肝有助于早期預(yù)測代謝綜合征(MS)根據(jù)調(diào)查統(tǒng)計有20%~25%的NAFLD患者確診時，體重指數(shù)(BMI)、血脂、血糖、血壓均在正常值范圍，即所謂的“隱源性脂肪肝”，與歐美人種相比，亞洲人中這種隱源性脂肪肝患者似乎更常見，研究發(fā)現(xiàn)隱源性脂肪肝可能為肥胖和IR的早期階段，患者往往表現(xiàn)為腰圍增粗或近期腰圍增加，隱態(tài)型胰島抵抗指數(shù)(HOMA-IR)顯示存在IR。我們對358例NAFLD患者以及788例年齡、性別、職業(yè)配對的當(dāng)?shù)厝巳弘S訪發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，NAFLD患者更容易發(fā)生新的代謝紊亂。NAFLD組中T2DM、高甘油三脂血癥、肥胖癥和高血壓的發(fā)病率均顯著高于對照人群。盡管很多NAFLD患者在隨訪中BMI未發(fā)生改變，但多數(shù)患者在明確診斷后很快出現(xiàn)T2DM、血脂紊亂和高血壓病。而MS是一組與胰島素抵抗(RI)密切相關(guān)的心血管危險因素的聚集體，包括肥胖、內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖水平增高、糖耐量異常、2型糖尿病(T2DM)、甘油三脂增高，高密度脂蛋白膽固醇下降，高血壓以及脂肪肝等眾多組成部分，NAFDL是MS累計內(nèi)臟的病理表現(xiàn)，NAFDL通常和糖脂代謝紊亂同時存在。這些研究表明，NAFLD可作為MS和T2DM的早期預(yù)測指標(biāo)，與肥胖相比，它更能預(yù)測代謝紊亂的發(fā)生。

　　1.2NAFLD與代謝紊亂互為因果：MS和NAFLD關(guān)系密切，高胰島素血癥和IR是NAFLD和MS共同的病理生理改變，且肝臟脂肪含量和胰島素敏感性的關(guān)系獨(dú)立于軀體脂肪含量。一方面，MS是NAFLD強(qiáng)有力的預(yù)測因素，合并MS的NAFLD患者更可能是非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，而非單純性脂肪肝。T2DM和MS是NASH患者并發(fā)肝硬化的重要危險因素，合并MS和NAFLD患者其肝臟病變更難消退。另一方面，NASH比單純性脂肪肝更容易導(dǎo)致和加重代謝紊亂，增加MS和T2DM的發(fā)生。這提示，NAFLD與MS互為因果，兩者之間存在惡性循環(huán)。

　　NAFLD對于代謝紊亂的促進(jìn)作用可能與肝臟脂肪的堆積以及可能伴隨的內(nèi)臟脂肪組織(VAT)過多有關(guān)，VAT和異位沉積于肝臟的脂肪可導(dǎo)致肝臟IR。事實上，脂肪肝本身就是一種肝臟IR的慢性狀態(tài)，肝臟發(fā)生IR較外周組織發(fā)生IR提前，進(jìn)而誘發(fā)和加重外周的IR，促進(jìn)代謝紊亂的發(fā)生。此外，伴隨NAFLD，特別是NASH患者的慢性低度炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激狀態(tài)以及低脂聯(lián)素血癥等也對IR相關(guān)代謝紊亂有促進(jìn)作用。

　　2對NAFLD的早期干預(yù)

　　2.1一級預(yù)防：強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防，越早越好，主要包括飲食調(diào)整，即低鹽、低脂、低糖飲食，限酒，并控制總熱量的攝入，膳食結(jié)構(gòu)要合理。

　　同時堅持運(yùn)動，最好進(jìn)行有氧運(yùn)動，如跑步、騎車等。也可行中等強(qiáng)度的運(yùn)動，根據(jù)個人的情況決定，每周不少于4~5次，每次30~60分鐘。控制飲食和堅持運(yùn)動二者結(jié)合起來，特別是肥胖 糖尿病，高血壓者尤為重視。

　　2.2改善胰島素的抵抗 可用噻完唑烷二酮類藥物(羅格列酮 吡格列酮)及鹽酸二甲雙胍改善胰島素的敏感性，同時針對原發(fā)病 降低血糖、血脂、血壓、改善血管內(nèi)皮功能，減輕炎癥反應(yīng)延緩動脈粥樣硬化。肥胖患者通過飲食不能減輕體重的5%時，可用減肥藥物。嚴(yán)重肥胖，通過飲食和藥物不能減肥，可用外科手術(shù)吸脂、切脂和各種減少食物吸收的手術(shù)。

　　3.3對于中、重度脂肪肝，注意對肝臟有毒性的藥物，給予B族維生素，維生素E，可用多稀磷脂酰膽堿，以穩(wěn)定肝竇內(nèi)細(xì)胞膜和肝細(xì)胞膜，降低脂質(zhì)過氧化，減輕肝細(xì)胞脂肪變性及其伴隨的炎癥和纖維化。

　　作為臨床醫(yī)師，對于肥胖和代謝紊亂患者應(yīng)考慮合并NAFLD的可能，而對于NAFLD患者不明原因肝酶異常者，除應(yīng)防治肝纖維化和肝硬化之外，還需動態(tài)檢測代謝紊亂及其相關(guān)并發(fā)癥，保持良好的體形以及有效的控制血脂、血糖、血壓，減少心腦血管病的發(fā)病率，提高生活質(zhì)量。