作者：錢義明 錢風(fēng)華 張微微 趙雷 夏一春 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

急診、急救、危重病、ICU醫(yī)學(xué)是近年來逐漸興起的一門新型、邊緣學(xué)科，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是學(xué)科交叉最多的綜合學(xué)科［1］。急危重患者能否得到及時有效的搶救，體現(xiàn)一個國家、一個城市、一所醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療技術(shù)力量［2］。中醫(yī)急診學(xué)是運用中醫(yī)藥理論和現(xiàn)代科技手段研究急危重癥的發(fā)生、發(fā)展變化規(guī)律和診療技術(shù)、救護措施的一門跨學(xué)科、跨專業(yè)的臨床學(xué)科，用以指導(dǎo)急危重癥的中醫(yī)臨床救治與現(xiàn)代急危重癥醫(yī)學(xué)密不可分，是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分［3］。根據(jù)急診醫(yī)學(xué)臨床治療的特點，如何培養(yǎng)既具有扎實的中西醫(yī)急診醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識，又能夠運用中西醫(yī)結(jié)合的方法和技能解決急診醫(yī)學(xué)臨床實際問題的實用型人才，是我們一直在思索和探討的問題。其中如何提高教學(xué)質(zhì)量是我們直接面臨的問題。近幾年來，我院急診醫(yī)學(xué)教研室就中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)教學(xué)方面進行了一系列的探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

1中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨的問題

我科承擔(dān)了我院急診醫(yī)學(xué)教研室的工作和上海中醫(yī)藥大學(xué)急診醫(yī)學(xué)課程教學(xué)，在教學(xué)過程發(fā)現(xiàn)目前教學(xué)中明顯存在以下問題:第一，固守中醫(yī)不能治療急危重癥的觀念。急診醫(yī)學(xué)是運用醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代科學(xué)手段研究急危重癥的發(fā)生、發(fā)展變化規(guī)律和診療技術(shù)及救護措施的一門學(xué)科。急救意識的強弱和急救能力的高低是醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)乃至某個地區(qū)醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)和標志，而中醫(yī)藥由于種種歷史原因被人誤解為只能治療慢性病，不能治療急癥、危重癥，這樣就限制了中醫(yī)急救治療的發(fā)展。從臨床教學(xué)角度看，如何培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的臨床急診思維、急危重癥搶救能力、中西醫(yī)救治能力是我們所面臨的嚴峻問題［4］。第二，中西醫(yī)不同醫(yī)學(xué)體系的混淆。盡管中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)模式是“兩個基礎(chǔ)，一個臨床”，但中西醫(yī)對疾病的認識方法不同，講授的重點也因此不同［5］。每個疾病的中西醫(yī)病因病機大多是講課的難點，學(xué)生容易將兩個不同醫(yī)學(xué)體系的發(fā)病機制相互混淆，甚至相互排斥。如何將中西醫(yī)教學(xué)內(nèi)容整合，中西醫(yī)知識融會貫通是我們必須探討的問題。

2中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的實施

2．1合理安排中西醫(yī)教學(xué)內(nèi)容，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)首先在學(xué)生頭腦中清晰地建立起中醫(yī)、西醫(yī)兩個不同的理論體系，在認識上不能混淆;其次，根據(jù)臨床經(jīng)驗，以中西醫(yī)兩個體系對疾病的療效來分配內(nèi)容和課時［5］，旨在達到中西醫(yī)之間的相互銜接、有機聯(lián)系，使急診醫(yī)學(xué)成為中醫(yī)、西醫(yī)兼容結(jié)合和交叉滲透的課程體系，達到理論與實踐結(jié)合、教學(xué)內(nèi)容與臨床醫(yī)療實際結(jié)合。例如，膿毒癥的治療就很具有代表意義，該病具有綜合征的特點，其發(fā)生、發(fā)展與感染、免疫和凝血系統(tǒng)功能改變等因素有關(guān)，具有復(fù)雜的病理生理機制;而從中醫(yī)角度分析，該病屬于中醫(yī)學(xué)“熱病”范疇，感染性休克和多臟器功能障礙則屬于“厥證”“脫證”，主要病機為陽氣來復(fù)，邪熱熾盛，正邪交爭，陰津耗損;若進展至代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征(CARS)階段，正氣嚴重耗損，常表現(xiàn)為正虛邪盛。將全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)、多臟器功能衰竭(MOF)與溫病學(xué)說的衛(wèi)氣營血辨證體系的關(guān)系歸納如下:前驅(qū)期(衛(wèi)分證)-急性典型期(氣分證)-各器官系統(tǒng)感染(各臟腑氣分證)-全身炎癥反應(yīng)綜合征(營分證)-多器官功能障礙綜合征(營分證、血分證)(炎癥介質(zhì)異常釋放)-多器官功能衰竭(內(nèi)閉外脫證)-炎癥介質(zhì)正常釋放［6］。這樣培養(yǎng)學(xué)生逐步掌握中醫(yī)的辨證論治體系，掌握西醫(yī)的客觀化指標和科學(xué)研究方法學(xué)的思路，將兩者有機結(jié)合，在認知理念和研究方法上相互交叉滲透，由此形成中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維方式。

2．2培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合的急診思維方式急診工作的首要原則是如何用最快、最有效的方法解除患者病痛，而不能因為強求中醫(yī)治療卻違背醫(yī)學(xué)倫理道德，所以中醫(yī)急診階段仍以中西醫(yī)結(jié)合急診學(xué)為方向。例如，在搶救重癥“中風(fēng)”昏迷的患者時西藥“甘露醇”的降顱壓的作用優(yōu)于中藥，而中藥“安宮牛黃丸”開竅醒神的作用則優(yōu)于西藥，把兩種藥同時應(yīng)用于同一患者時，既讓學(xué)生看到了中藥“安宮牛黃丸”開竅醒神的很好的臨床療效，又體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。所以培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合的急診思維方式是培養(yǎng)臨床急診觀念的重要方面［4］。

2．3加強臨床見習(xí)、實習(xí)與病案討論急診醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的臨床課程。在中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)中，除中西醫(yī)理論的結(jié)合外，更要提倡理論與實踐相結(jié)合的方針，因此見習(xí)、實習(xí)尤為重要。讓學(xué)生自己接診、問診、查體、提出診斷、辨證以及治療方案，同時書寫病史，最后由帶教醫(yī)師進行示范和點評，這樣能激發(fā)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)熱情和醫(yī)生的使命感。每兩周一次的教學(xué)病例討論，可使用PBL教學(xué)法，此法強調(diào)以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主，借用到急診醫(yī)學(xué)可有良好效果［7］。每次教學(xué)病例討論，我們均事先告知學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生理解疾病的病因，再自行到圖書館或網(wǎng)絡(luò)查閱資料，尋找答案，待集中討論時亦以學(xué)生為主體，帶教醫(yī)師在此過程中注重啟發(fā)、引導(dǎo)思路，加強對中醫(yī)經(jīng)典文獻的復(fù)習(xí)和應(yīng)用，學(xué)生可以充分表達自己的觀點，討論結(jié)束后布置每位學(xué)生完成一份中醫(yī)病案，并由帶教醫(yī)師進行點評。通過這樣的學(xué)習(xí)過程，使學(xué)生的中醫(yī)思維能力得到了進一步提高。

2．4注重教學(xué)效果反饋，促進急診醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)在實施中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐過程中，我們在課堂教學(xué)、臨床教學(xué)、臨床實習(xí)中均注意收集反饋意見，及時總結(jié)并改進。要增強學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生急診實際工作能力，同時拓寬教學(xué)內(nèi)容，使原來單一的急診西醫(yī)教學(xué)轉(zhuǎn)向中西醫(yī)結(jié)合急診教學(xué)。經(jīng)過近幾年的不斷實踐，急診醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)學(xué)在進度計劃、課堂教學(xué)、技能實訓(xùn)、臨床見習(xí)、理論與技能考核等方面已形成了比較成熟、合理的教學(xué)方法，也促進了急診醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的全面發(fā)展。今后我們將在臨床教學(xué)改革、問題法教學(xué)、引導(dǎo)式教學(xué)、案例式教學(xué)等方面不斷地探索、實踐，進一步優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，豐富教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)質(zhì)量和臨床技能，以期培養(yǎng)更多急診綜合能力強的實用型醫(yī)學(xué)人才。