作者：蔣輝 馬恩祥 單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 湖北省臨床檢驗(yàn)中心

在當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境下，患者投訴并不鮮見。在患者選擇向醫(yī)院投訴時(shí)，除了對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿，要求保護(hù)其權(quán)益之外，可能還對(duì)醫(yī)院抱有最后一絲希望和信任。否則，他們要么選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要么直接導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的爆發(fā)。因此，構(gòu)建好醫(yī)院投訴管理的這道防線十分重要，已成為及時(shí)處理醫(yī)患糾紛、緩解醫(yī)患矛盾、改善醫(yī)療服務(wù)的重要途徑和手段［1］。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》［2］，于2009年11月26日開始執(zhí)行，醫(yī)院投訴管理從普通的醫(yī)院管理規(guī)章制度成為了部門規(guī)章［3］。其地位大大提升，重要性更加凸顯，關(guān)注度不斷升溫，由此，也大幅吸引了衛(wèi)生資源的導(dǎo)向和配置，令人不得不思考醫(yī)院投訴管理的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本［4］。成本是經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念，是指為得到期望的目標(biāo)或收獲而放棄的東西［5］。筆者對(duì)醫(yī)院投訴管理的成本做以下幾個(gè)角度分析:

1運(yùn)營成本

從運(yùn)營成本的角度，主要是設(shè)置投訴處理機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，接待患者投訴、調(diào)查、進(jìn)行調(diào)解和處理等初始化、消耗性和預(yù)防性的成本，包括時(shí)間、資金、機(jī)會(huì)等。

1．1直接成本硬件方面的直接成本，有辦公場(chǎng)所及相應(yīng)的辦公設(shè)施［2］，計(jì)算各項(xiàng)費(fèi)用之和，例如辦公室、視頻攝像頭、錄音設(shè)備、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)、電腦辦公桌、椅、檔案柜、空調(diào)、飲水機(jī)等。此外，還包括辦公場(chǎng)地租金、水電消耗、辦公材料消耗等日常運(yùn)行費(fèi)用。

1．2間接成本管理方面的間接成本，一是衛(wèi)生行政部門、各醫(yī)院組織制訂投訴管理辦法、具體規(guī)章制度、處理流程、投訴防范預(yù)案等制訂制度的成本。二是印發(fā)文件、召開會(huì)議討論和布置，以及啟動(dòng)有關(guān)投訴管理工作等組織協(xié)調(diào)的成本。這一方面的成本通過人員工資、時(shí)間和物質(zhì)損耗及其他機(jī)會(huì)成本等形式消耗，較難測(cè)量。三是投訴管理機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)折舊、額外增加的投訴管理費(fèi)用、賠償支出。

1．3勞務(wù)成本人員方面的勞務(wù)成本，要統(tǒng)計(jì)全國二級(jí)以上醫(yī)院的數(shù)量、專職工作人員數(shù)量及其平均工資［2］，計(jì)算這三項(xiàng)的乘積。如果“社會(huì)工作者、志愿者等熟悉醫(yī)學(xué)、法律專業(yè)知識(shí)的人員或第三方組織參與醫(yī)院投訴接待與處理工作”［2］，那么，還可能產(chǎn)生聘請(qǐng)投訴處理第三方兼職人員的費(fèi)用。

2機(jī)會(huì)成本

從機(jī)會(huì)成本的角度，就是因患者投訴、醫(yī)院接待投訴、調(diào)查和處理及雙方調(diào)解等而造成的本來可以避免的損失(本來可以創(chuàng)造的最大價(jià)值)。機(jī)會(huì)成本是指為了得到某種東西而所要放棄另一些東西的最大價(jià)值。醫(yī)患關(guān)系越是緊張，投訴率越高，機(jī)會(huì)成本也會(huì)越高，越難以估量，總體上耗費(fèi)的社會(huì)成本越高。

2．1患方的機(jī)會(huì)成本患方因進(jìn)行投訴而耗費(fèi)的時(shí)間內(nèi)所能創(chuàng)造的最大家庭勞動(dòng)或社會(huì)價(jià)值。

2．2醫(yī)方的機(jī)會(huì)成本

2．2．1受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員。因患者投訴而接受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員在被耽誤的工作時(shí)間內(nèi)所能創(chuàng)造的最大工作價(jià)值，或班外時(shí)間所能創(chuàng)造的最大家庭勞動(dòng)或社會(huì)價(jià)值。

2．2．2投訴管理人員。投訴接待和處理的工作人員，在接待、調(diào)查、處理、調(diào)解等工作中所應(yīng)創(chuàng)造的其他最大工作價(jià)值，或班外時(shí)間所能創(chuàng)造的最大家庭勞動(dòng)或社會(huì)價(jià)值。

2．2．3其他醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)院因安排其他工作人員頂替投訴接待人員，或相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員工作，保障醫(yī)院正常工作秩序和醫(yī)療安全而增加的費(fèi)用。

2．3政府的機(jī)會(huì)成本各級(jí)政府及衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)院投訴管理進(jìn)行思想宣傳、加強(qiáng)制度規(guī)范、行為督導(dǎo)、效果檢查及反饋等工作而耗費(fèi)時(shí)間和行政管理資源，也可在其他社會(huì)工作方面發(fā)揮很大的價(jià)值。

3隱性成本

從隱性成本的角度分析，就是醫(yī)務(wù)人員采取過多的保護(hù)措施而增加的診療費(fèi)用;其次是醫(yī)務(wù)人員工作積極性下降后，消極行為所造成的損失，這些影響都會(huì)降低成本收入比。這是最持久、消極的影響，有可能會(huì)超過投訴賠償額，但具體成本多少難以量化測(cè)算。

3．1消極行為導(dǎo)致診療“含金量”下降醫(yī)務(wù)人員為預(yù)防投訴，醫(yī)療行為趨于保守后，主動(dòng)服務(wù)措施和行為減少，導(dǎo)致總體收益下降，成本比重加大。尤其在診療技術(shù)水平相對(duì)較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種情況可能更容易發(fā)生。

3．2過度診療造成不必要的浪費(fèi)醫(yī)務(wù)人員如果要避免投訴，可能會(huì)采取一系列“積極”的做法來提高患者的就醫(yī)滿意度，掌握更多的診療“證據(jù)”，從而很容易導(dǎo)致對(duì)患者過度診療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)性成本加大。在醫(yī)患關(guān)系緊張的環(huán)境下，就算醫(yī)生憑專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)可以確診，也可能抱著“以防萬一”的心態(tài)，要求患者再多做一些檢查［6］。

3．3投訴成本與投訴管理成本的博弈患者投訴率增高或降低，投訴處理成本發(fā)生相應(yīng)變化。患者投訴成本決定了其投訴的發(fā)生率，患者選擇較少成本的醫(yī)患博弈模式是必然的。如果因?yàn)橥对V直接成本的降低，而導(dǎo)致輕易就可以投訴，投訴后就可以得到賠償，那么，投訴率會(huì)增高;受接待投訴的人力和各類資源利用率的影響，處理投訴的成本可能呈現(xiàn)先降低后升高的曲線變化。

3．4“醫(yī)鬧”的成本“醫(yī)鬧”或具有醫(yī)鬧性質(zhì)的投訴處理成本也非常值得關(guān)注。如果患者考慮采取向醫(yī)療機(jī)構(gòu)吵鬧等形式，只需承擔(dān)較少的機(jī)會(huì)成本，那么，“醫(yī)鬧”可能會(huì)成為患者解決醫(yī)患糾紛的首選“投訴”和“維權(quán)”方式［7］。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于邊際成本的影響，則可能偏向訴訟，甚至出現(xiàn)“要挾訴訟”現(xiàn)象。其結(jié)果必然因此導(dǎo)致社會(huì)成本的劇增，醫(yī)患矛盾成為一個(gè)解不了的結(jié)［8］。

3．5投訴的“雙刃劍”效應(yīng)投訴管理的規(guī)范化和公開化、人性化，從積極意義上能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，對(duì)醫(yī)院美譽(yù)度可能有正面或負(fù)面的影響，這種成本變化的方向是正和反兩個(gè)方面。投訴成本與效果之間的比值在某種程度上會(huì)影響醫(yī)患糾紛(包括醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛)的走向。而醫(yī)院處理投訴的效果越好，醫(yī)患糾紛的發(fā)生率可能越低［9］。通過以上分析，做為管理者要對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本的重要性有更深的認(rèn)識(shí)。為更好地配置衛(wèi)生資源，政府相關(guān)部門應(yīng)在制訂衛(wèi)生管理法規(guī)時(shí)，堅(jiān)持做衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，進(jìn)一步研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本及資源配置的政策導(dǎo)向。筆者建議在制定衛(wèi)生法規(guī)時(shí)，應(yīng)有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)人士參與;衛(wèi)生法規(guī)的出臺(tái)，要有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本與收益分析，有物資與資金基礎(chǔ)配套措施，有衛(wèi)生事業(yè)管理的系統(tǒng)性整體考量。工廠建設(shè)與環(huán)境保護(hù)建設(shè)要“三同時(shí)”，即“同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)使用”;衛(wèi)生法律法規(guī)盡管屬于社會(huì)科學(xué)的范疇，但本質(zhì)與自然科學(xué)是一樣的。一個(gè)衛(wèi)生法規(guī)的出臺(tái)，必然對(duì)社會(huì)的方方面面產(chǎn)生影響，其中一個(gè)重要影響就是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的成本與效益，也要做到衛(wèi)生法規(guī)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析“三同時(shí)”。