１資料與方法

１．１一般資料

選擇２０１１年５月至２０１２年１０月在上海市浦東醫院住院的經口氣管插管患者１１８例，男６２例、女５６例，年齡（４１．６±２５．４）歲。插管時間（６．５±４．５）ｄ，住ＩＣＵ時間（２０．５±１５．５）ｄ。顱腦損傷３９例，腦出血２７例，外科大手術后１６例，多發傷１４例，重度有機磷中毒７例，胸外傷６例，脊髓損傷７例，運動神經元病２例。神志不清７６例，神志清楚４２例。排除插管前存在口腔及牙齒疾患者。將患者按插管順序排序，規定序號１～６０為觀察組（６０例），序號６１～１１８為對照組（５８例），兩組一般資料比較，差異無統計學意義（均Ｐ＞０．０５）。

１．２方法

１．２．１口腔護理方法

觀察組用ＥＯＷ進行口腔沖洗加擦洗，對照組用生理鹽水進行口腔沖洗加擦洗。兩組患者從插管當日開始口腔護理，頻率為每日２次，均由２名護士共同完成。護理程序如下：①協助患者頭偏向一側，抬高床頭３０°～４５°；②徹底吸痰，用５ｍＬ注射器將氣囊內的氣體抽空，檢查是否漏氣，再注入氣體３～５ｍＬ，注意氣管插管的氣囊壓力保持于２．４５～２．９４ｋＰａ，以防分泌物下滑至肺部；③評估口腔衛生狀況；④先按護理學基礎中口腔護理步驟擦拭頰、牙齒外側面、牙齒咬合面、牙齒內側面、腭、舌面、舌下及口腔中的插管部分，然后用２０ｍＬ注射器去掉針頭吸取ＥＯＷ（觀察組）或生理鹽水（對照組），從上口角，牙墊孔處緩慢注入口腔，然后從下方口角插入吸痰管，吸出液體，反復幾次，直至吸出原液為止；⑤操作后再次評價口腔衛生狀況，測口腔ｐＨ值，檢查口腔菌斑指數（ＰＬＩ），確認插管深度后更換紗帶重新固定，聽診雙肺呼吸音。

１．２．２評價方法

①ＰＬＩ。本研究按照Ｒａｍｆｊｏｒｄ提出的方法，檢查指定的六顆牙［２］。由同一檢查者使用棉簽蘸取菌斑顯示劑（２％堿性品紅）對指定的６顆牙進行涂抹染色，滯留１ｍｉｎ后行口腔沖洗，留在牙面上的著色斑點即是菌斑。ＰＬＩ采用Ｔｕｒｅｓｋｙ等［３］改良的計分標準：０分為牙面無菌斑；１分為牙頸部齦緣處有散在的點狀菌斑；２分為牙頸部菌斑寬度不超過１ｍｍ；３分為牙頸部菌斑覆蓋寬度超過１ｍｍ，但少于牙面１／３；４分為菌斑覆蓋面積占牙面１／３～２／３；５分為菌斑覆蓋面積占牙面２／３或以上。將各牙面的ＰＬＩ相加除以檢查的牙面總數即為患者的ＰＬＩ。②按常規微生物化學方法取咽拭子細菌培養。③測量患者口腔ｐＨ值。以上指標評估時間分別為第１天、第３天、第７天口腔護理后。④口臭、牙齦出血、潰瘍等口腔并發癥。觀察終點為第７天。其中口臭檢測采用感官法（ＯｒｇａｎｏｌｅｐｔｉｃＴｅｓｔ，ＯＬＴ）檢測。同一例患者的口臭檢測由２名經培訓的護理人員在口腔護理操作前完成，評分標準采用Ｏｈｏ等［４］提出的０～３分制：０分為沒有口臭，１分為幾乎察覺不出來的口臭，２分為輕微的但可明確聞到的口臭，３分為重度口臭。口臭值為１分者須另行再約復測核實，將口臭值為０分和１分者歸為無口臭，２分和３分者歸為口臭。牙齦出血、潰瘍于每次操作前后２ｈ觀察。

１．２．３統計學方法應用

ＳＰＳＳ１４．０軟件處理數據，行χ２檢驗及ｔ檢驗，檢驗水準α＝０．０５。

２討論

２．１經口氣管插管患者口腔護理的重要性及方法

隨著經口氣管插管在ＩＣＵ的應用日益廣泛，由于氣管導管和牙墊的存在使傳統的口腔護理無法徹底清除口內分泌物，且在插管后，口腔長期處于持續性開放狀態，容易造成患者口腔黏膜干燥、唾液減少，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使大量細菌在口腔內繁殖［５］。口腔的細菌有機會下行至肺部，使呼吸機相關性肺炎的風險增加。有研究發現，呼吸機相關性肺炎會導致呼吸機使用時間、住院天數延長，并發癥、病死率升高及醫療成本增加［６］。又由于經口氣管插管和牙墊攔住了口腔護理的通道而無法進行漱口，實施口腔護理操作一直是ＩＣＵ護理工作的棘手問題。王榮梅等［７］對北京市６所三甲醫院１０５名工作１年以上的護士調查結果表明，護士在實際工作中，簡化了經口氣管插管患者口腔護理操作的過程，難以保證口腔護理的質量。因此做好經口氣管插管患者口腔護理的意義特別重大。

２．２擦洗法和沖洗法聯合口腔護理的安全性

本實驗采用了與國內外一致的口腔護理方法，即擦洗法和沖洗法相結合。而誤吸致吸入性肺炎為沖洗法口腔護理中較為嚴重的并發癥［８－９］。我們在每次操作前正確安置好患者體位，頭偏向一側，確保每次沖洗液不宜過多，確認氣管插管氣囊充盈度，操作前后吸痰，操作后聽診肺部呼吸音。本研究中兩組在實施沖洗法口腔護理過程中，未發現誤吸和脫管意外情況。

２．３ＥＯＷ口腔護理的效果分析

實驗證明，ＥＯＷ具有殺菌譜廣、殺菌迅速、無毒副作用、使用方便、對環境無污染、腐蝕性小、價格低廉、經濟效益和社會效益顯著等優點，已在一些領域被廣泛應用［１０－１１］。本研究中采用ＥＯＷ和生理鹽水對ＯＥＴＴ患者進行口腔護理，定期跟蹤口腔護理后ｐＨ值和ＰＬＩ變化及第１天、第３天和第７天兩組患者口腔護理２ｈ后咽拭子培養結果，發現ＥＯＷ能顯著降低口咽部細菌的粘附和牙菌斑（均Ｐ＜０．０１），而兩組口腔ｐＨ值變化無顯著差異（Ｐ＞０．０５）。分析兩種護理液的作用機制，ＥＯＷ具有低ｐＨ值（ｐＨ為２．０～３．０），高氧化還原電位（ＯＲＰ≥１１００ｍＶ），有效氯濃度２０～６０ｍｇ／Ｌ，使微生物膜電位發生改變，導致細胞膜通透性增強和細胞酶受到破壞，進而殺滅微生物［１１］，發揮消毒殺菌作用后一段時間即轉化成普通水，因而未改變口腔內ｐＨ值；生理鹽水對病原微生物無殺菌作用，也無抑菌作用，對患者的口咽部病原微生物只發揮著稀釋和機械沖洗的作用。本研究觀察組口臭和潰瘍的發生率顯著低于對照組（均Ｐ＜０．０１）。據報道，用ＥＯＷ漱口治療口腔潰瘍有效率１００％，治愈率７６．４８％，可防治牙周炎、咽喉炎等，且清菌效果優于生理鹽水［１２］。本研究結果與該報道相符。生理鹽水進行口腔護理后，水分蒸發成為高滲溶液，氯化鈉沉積在口腔黏膜上，上皮細胞因脫水、皺縮而破裂［１３］，導致口干、牙齦出血等，故用生理鹽水為經口氣管插管患者進行口腔護理效果不佳。

３小結

本研究用ＥＯＷ進行口腔沖洗加擦洗預防口腔并發癥明顯優于生理鹽水，可減少或控制口咽部細菌寄居數和牙菌斑，具有一定臨床實踐意義。但還需進一步探索ＩＣＵ經口氣管插管患者口腔護理最適宜的間隔時間及患者舒適度。

作者：方雪娥 傅曉燕 傅詠華 胡佩華 周花仙 劉薇群 單位：同濟大學醫學院