1資料與方法

1.1一般資料

本組22例，男5例，女17例，年齡20-75歲，全組患者術前均經腹部B超檢查確診為LC適應癥，并經術后病理證實為慢性膽囊炎急性發作合并膽囊結石12例，慢性膽囊炎膽囊結石10例，其中有下腹部手術史1例，上腹部手術史1例。

1.2手術方法

所有患者行腹腔鏡膽囊切除術時間均是在入院后48h內。

①術前準備：所有患者均采用全身麻醉方式，CO2人工氣腹，壓力控制在≤13mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

②手術過程：患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉，常規三孔或四孔法穿刺，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓為12-14毫米汞柱，先游離粘連組織，辨別膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動脈，并給予夾閉切斷，最后切除膽囊。

③術后治療：抗生素的使用是在患者入院后即開始使用，停止時間是待到患者術后體溫恢復正常方停止使用。患者在術后24h即給予流質飲食，以補充機體能量。術后48h，若患者沒有異常情況出現，則可拔除膽囊床引流。

2結果

在本組資料中的22例患者中，膽囊三角處理困難或出血17例(77.3%)，十二指腸損傷1例(4.5%)，膽總管損傷2例(9.1%)，右肝管及肝總管各損傷1例(4.5%)，，均因慢性炎癥致三角區粘連分離困難致出血或牽拉，電鉤灼傷，我們均采用開腹修補或T管引流并切除膽囊。經治療后本組資料的22例患者在術后住院10～23d，平均住院時間為14.5d后均臨床治愈，并沒有發生后續并發癥，對全部病例均進行1～5年的隨訪，有1例患者死亡膽囊癌，其余患者仍健在。

3討論

3.1中轉開腹的原因

3.1.1患者的病理特點

慢性膽囊炎反復發作，導致膽囊與周圍組織粘連分離困難，Calot三角致嚴重致密粘連，膽囊三角解剖不清，單純追求LC成功率可能使得膽道損傷的發生率升高。本組17例因膽囊三角區解剖困難而中轉開腹。本組有1例十二指腸損傷系膽囊三角分離困難導致粘連組織損傷所致。結石性膽囊炎急性發作，往往膽囊管處有結石嵌頓，此時三角區組織水腫，組織分離易斷裂，增加手術難度，如強行操作，極易損傷而致膽漏。患者的膽管解剖變異，因右肝管匯入膽囊管，右肝管與膽囊管或膽囊管與肝總管并排走行極易損傷。本組有一例右肝管損傷與局部粘連嚴重強行分離有關，而肝總管損傷與解剖變異有關，均系術中術野有膽汁樣滲液給予中轉開腹。

3.1.2醫師的技術因素

術者經驗不足，術中牽掛不當，辨別錯誤，誤將肝外膽道當成膽囊管鉗夾，操作粗暴，解剖膽囊時太靠近膽管導致撕裂，以及難以控制的出血，文獻報道發生率為4%，因膽囊三角炎性粘連致密，盲目電凝電切導致出血，盲目鉗夾，造成出血及膽管損傷，在手術過程中，如遇到分離困難，動脈出血，膽道解剖辨別不清以及出現副損傷時應及時中轉開腹，對已發生的副損傷及時給予處理防止不良后果發生，最大限度地減少并發癥的發生。

3.2降低LC中轉開腹率的方法

術者必須具備良好的心理素質及熟練的操作技術，對有病程長，B超提示膽囊壁厚膽囊充滿結石，疼痛頻繁發作，以及有上腹部手術病史的慎用LC，要準確辨認肝外三管，膽囊管與肝總管匯合部上下1厘米的膽管是損傷的高發區，炎癥期膽囊頸部結石嵌頓，局部粘連水腫，分離時極易損傷。避免過分牽拉，使但囊管與肝總管夾角變形，將膽總管誤認為膽囊管而鉗夾切斷。不可能隨意切斷不明結構，盡可能采用鈍性分離。膽囊嚴重萎縮，Calot三角致密粘連，腹腔粘連嚴重，或解剖變異應盡早中轉開腹。剝離膽囊時應注意其解剖層次，避免膽囊出血，如出血量多且電凝不止時應中轉開腹。